Questão de Medicina — Oftalmologia — FUNDATEC 2026

Doença ocular de Graves: tratamento de primeira linha (EUGOGO)

Gabarito: letra D. Segundo as diretrizes do European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO), o tratamento de primeira linha para a doença ocular de Graves ativa moderada a grave é a combinação de glicocorticoides intravenosos com micofenolato. Essa recomendação se baseia em evidências de eficácia superior e menor toxicidade em comparação com a monoterapia com glicocorticoide intravenoso, sendo o micofenolato um imunossupressor adjuvante que melhora os desfechos clínicos.

A doença ocular de Graves (DOG), também chamada de oftalmopatia de Graves ou orbitopatia tireoidiana, é uma manifestação autoimune da doença de Graves, na qual ocorre infiltração linfocitária dos tecidos orbitários, proliferação de fibroblastos e acúmulo de glicosaminoglicanos, levando a edema, proptose, disfunção dos músculos extraoculares e, em casos graves, neuropatia óptica compressiva. A classificação da atividade e da gravidade é fundamental para a escolha terapêutica. A atividade é avaliada pelo Clinical Activity Score (CAS), que considera sinais inflamatórios como dor retro-orbital, hiperemia, edema palpebral e quemose. A gravidade é classificada em leve, moderada e grave, sendo a forma grave caracterizada por neuropatia óptica ou descompensação corneana.

Para a doença ativa moderada a grave, o EUGOGO preconiza como primeira linha a pulsoterapia com glicocorticoide intravenoso (metilprednisolona), e a adição de micofenolato mofetil demonstrou benefício adicional, com melhor resposta clínica e menor taxa de recidiva, conforme estudos randomizados. Essa combinação é hoje a recomendação padrão, superando a monoterapia com glicocorticoide intravenoso. O teprotumumabe, um inibidor do receptor de IGF-1, é uma opção aprovada, mas não é considerado primeira linha pelo EUGOGO, sendo reservado para casos específicos ou como alternativa em cenários de contraindicação. O rituximabe, anticorpo anti-CD20, tem uso em casos refratários, mas não é primeira linha. O metotrexato oral, embora usado em algumas doenças autoimunes, não é a primeira escolha na DOG. A cirurgia de descompressão orbital é indicada para casos graves com neuropatia óptica iminente ou para sequelas inativas, não como tratamento de primeira linha na doença ativa.

A distinção crucial é entre o tratamento da doença ativa (imunossupressão) e o tratamento das sequelas inativas (cirurgia). A banca explora exatamente essa confusão: oferece opções de segunda linha ou de manejo cirúrgico como se fossem primeira linha. O candidato deve lembrar que, na DOG ativa moderada a grave, a prioridade é controlar a inflamação, e a combinação de glicocorticoide intravenoso com micofenolato é a estratégia mais eficaz e bem tolerada, conforme as diretrizes do EUGOGO.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20 que depleta linfócitos B. Embora tenha sido estudado na DOG, não é considerado tratamento de primeira linha pelo EUGOGO. Seu uso é reservado para casos refratários ou como alternativa em situações específicas, não sendo a recomendação inicial para doença ativa moderada a grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teprotumumabe é um inibidor do receptor de IGF-1, aprovado para DOG, com bons resultados na redução da proptose e do CAS. No entanto, as diretrizes do EUGOGO não o colocam como primeira linha; ele é uma opção para casos que não respondem ao tratamento convencional ou como alternativa em cenários específicos. A primeira linha permanece com os glicocorticoides intravenosos, agora combinados com micofenolato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato oral é um imunossupressor usado em diversas doenças autoimunes, mas não é a primeira linha na DOG ativa moderada a grave. O EUGOGO não recomenda metotrexato isolado como tratamento inicial; ele pode ser considerado em casos refratários ou como poupador de corticoides, mas não substitui a pulsoterapia com glicocorticoide intravenoso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de glicocorticoides intravenosos com micofenolato é a recomendação de primeira linha do EUGOGO para DOG ativa moderada a grave. O micofenolato, um inibidor da síntese de purinas, atua como imunossupressor adjuvante, melhorando a resposta clínica e reduzindo a taxa de recidiva em comparação com a monoterapia com glicocorticoide. Essa estratégia é baseada em evidências de ensaios clínicos randomizados e é o padrão atual de tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia de descompressão orbital é indicada para casos graves com neuropatia óptica iminente ou para correção de sequelas inativas (proptose residual, diplopia). Não é tratamento de primeira linha para doença ativa, pois não controla o processo inflamatório subjacente. A cirurgia é reservada para situações de urgência ou para a fase inativa da doença.

Gabarito: letra D — glicocorticoides intravenosos combinados com micofenolato.