GabaritoA — Brimonidina.
Gabarito: letra A. A brimonidina, agonista alfa-2-adrenérgico, atravessa a barreira hematoencefálica e pode causar depressão pronunciada do sistema nervoso central, sendo contraindicada em crianças com menos de 12 anos — por isso não deve ser usada em menores de 2 anos. As demais opções (pilocarpina, timolol, acetazolamida e travoprosta) não apresentam esse risco sistêmico central na mesma magnitude.
O tratamento do glaucoma em crianças é um desafio particular na oftalmopediatria. Diferentemente do adulto, em que a primeira escolha costuma ser um análogo de prostaglandina ou um betabloqueador, na criança a segurança sistêmica pesa tanto quanto a eficácia na redução da pressão intraocular (PIO). Isso porque os colírios, mesmo aplicados topicamente, são absorvidos pela mucosa conjuntival e pela via nasolacrimal, alcançando a circulação sistêmica — e o organismo infantil, com menor massa corporal e barreira hematoencefálica ainda em desenvolvimento, é mais vulnerável aos efeitos centrais.
A brimonidina é um agonista seletivo dos receptores alfa-2-adrenérgicos. Seu mecanismo hipotensor envolve a redução da produção de humor aquoso (por vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo do corpo ciliar) e o aumento da drenagem pela via uveoescleral. O problema é que, por ser lipofílica, ela cruza a barreira hematoencefálica e atua em receptores alfa-2 centrais, produzindo sedação, sonolência, apneia e depressão respiratória — efeitos particularmente graves em lactentes e crianças pequenas. Por isso, a literatura e os protocolos recomendam evitar seu uso em crianças com menos de 12 anos, sendo ainda mais restritivo em menores de 2 anos.
Para entender por que as outras alternativas não se enquadram, é preciso conhecer as classes:
Pilocarpina (parassimpaticomimético/miótico): age aumentando o escoamento do humor aquoso por contração da musculatura ciliar. Seus efeitos sistêmicos são muscarínicos (sudorese, bradicardia, broncoespasmo), mas não há depressão do SNC como efeito central relevante.
Timolol (betabloqueador não seletivo): reduz a produção de humor aquoso. Seus efeitos sistêmicos são cardiovasculares (bradicardia, broncoespasmo), não depressão central.
Acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica sistêmico): reduz a produção de humor aquoso. Pode causar parestesias, sonolência e confusão, mas não é classicamente associada à depressão do SNC em crianças pequenas como a brimonidina.
Travoprosta (análogo de prostaglandina): aumenta o escoamento uveoescleral. Seus efeitos são predominantemente locais (hiperemia, pigmentação), sem risco central significativo.
A pegadinha da questão está em associar "depressão do SNC" a qualquer hipotensor, quando na verdade esse é um efeito específico da brimonidina. O candidato que não conhece a farmacologia específica pode ser tentado a marcar o timolol (por ser betabloqueador, pensando em efeito cardiodepressor) ou a acetazolamida (por ser sistêmica). Mas o termo-chave "depressão do sistema nervoso central" aponta diretamente para o agonista alfa-2.
Guarde a fronteira: brimonidina = risco de depressão do SNC em crianças; os demais hipotensores têm outros perfis de segurança. É exatamente nessa distinção que a alternativa correta se apoia.
A brimonidina é o único fármaco da lista com contraindicação específica em crianças pequenas pelo risco de depressão do SNC. O texto de apoio é claro: "Por atravessar a barreira hematoencefálica e poder causar depressão pronunciada do sistema nervoso central, a brimonidina deve ser evitada em crianças com menos de 12 anos". Em menores de 2 anos, o risco é ainda mais acentuado, sendo essa a resposta pedida.
A pilocarpina é um parassimpaticomimético que age localmente no olho, aumentando o escoamento do humor aquoso. Seus efeitos sistêmicos são de natureza muscarínica (sudorese, bradicardia, broncoespasmo), não havendo depressão do SNC como efeito central relevante. Portanto, não é ela a contraindicada pelo risco descrito.
O timolol é um betabloqueador não seletivo. Seus efeitos sistêmicos mais temidos são cardiovasculares (bradicardia, bloqueio AV) e respiratórios (broncoespasmo), não depressão do SNC. Embora possa causar fadiga e, raramente, alterações do humor, não é o fármaco classicamente associado à depressão central em crianças.
A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica de uso sistêmico. Pode causar sonolência, confusão e parestesias, mas esses efeitos não configuram a "depressão pronunciada do SNC" que contraindica o uso em crianças pequenas. Seu perfil de segurança é diferente do da brimonidina.
A travoprosta é um análogo de prostaglandina. Seus efeitos adversos são predominantemente locais (hiperemia ocular, pigmentação iriana, crescimento de cílios), sem risco sistêmico central relevante. Não há contraindicação específica em crianças pequenas por depressão do SNC.
A banca explora a associação automática entre "depressão" e fármacos que agem no sistema nervoso ou no coração. O candidato pode ser tentado a marcar timolol (betabloqueador, pensando em efeito cardiodepressor) ou acetazolamida (por ser sistêmica). Mas o termo "depressão do SNC" é a assinatura da brimonidina, agonista alfa-2 que atravessa a barreira hematoencefálica. Fique atento: na dúvida, lembre-se de que a brimonidina é a única com contraindicação etária explícita por esse motivo.
Gabarito: letra A
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