Fratura patológica iminente em metástase óssea: conduta
Gabarito: letra E. A paciente apresenta lesão óssea metastática peritrocantérica com destruição de 60% da cortical, o que configura alto risco de fratura patológica iminente. Nesse cenário, a conduta mais adequada é a fixação profilática interna, visando prevenir a fratura e reduzir a morbidade associada. O Sistema de Mirels, que pontua local, dor, tipo de lesão e tamanho, auxilia na decisão, e um escore elevado (≥ 9) indica a necessidade de tratamento cirúrgico profilático.
A doença metastática óssea é uma complicação frequente do carcinoma de mama, e o osso é um dos sítios mais comuns de metástase. Quando uma lesão lítica ou blástica compromete a integridade estrutural do osso, o risco de fratura patológica aumenta significativamente. O Sistema de Mirels é uma ferramenta validada para avaliar esse risco, atribuindo pontos com base em quatro critérios: local da lesão, intensidade da dor, tipo de lesão (lítica, blástica ou mista) e tamanho da lesão em relação à cortical. A pontuação varia de 4 a 12 pontos, e um escore ≥ 9 é considerado indicativo de alto risco, recomendando-se a fixação profilática.
No caso apresentado, a lesão é peritrocantérica (região de alto estresse mecânico), a dor é progressiva e não responsiva à radioterapia, e a destruição de 60% da cortical já ultrapassa o limiar de 50% frequentemente citado como crítico. Mesmo sendo uma lesão predominantemente blástica, o comprometimento cortical extenso confere instabilidade mecânica. A fixação profilática interna, como a haste intramedular ou placa e parafusos, estabiliza o osso, permite deambulação precoce e melhora a qualidade de vida, evitando a morbidade de uma fratura completa, que exigiria procedimento mais complexo e teria pior prognóstico funcional.
A radioterapia, embora seja eficaz para alívio da dor e controle local da doença, não confere estabilidade mecânica imediata e não previne a fratura em lesões com comprometimento cortical importante. O tratamento conservador ou a simples observação são inadequados diante do alto risco de fratura. A fixação cirúrgica apenas após a fratura é uma conduta tardia, associada a maior morbidade, pior recuperação e maior complexidade cirúrgica. Portanto, a abordagem profilática é a mais racional e baseada em evidências.
A decisão de fixar profilaticamente deve ser individualizada, considerando a expectativa de vida da paciente, o estado geral, a carga tumoral e a resposta ao tratamento sistêmico. Em pacientes com doença metastática e boa expectativa de vida, a fixação profilática é claramente benéfica. A avaliação ortopédica e oncológica multidisciplinar é essencial para otimizar o tratamento.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O tratamento conservador é inadequado. Embora lesões blásticas possam ser mais estáveis que as líticas, a destruição de 60% da cortical já compromete gravemente a resistência óssea, independentemente do tipo de lesão. O risco de fratura é alto, e a conduta conservadora não previne a progressão para fratura patológica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radioterapia isolada é insuficiente. Embora a radioterapia seja eficaz para alívio da dor e controle local da doença metastática, ela não restaura a integridade mecânica do osso comprometido. Em lesões com destruição cortical extensa, a radioterapia não previne a fratura, sendo necessária a estabilização cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A observação clínica e analgesia são condutas inadequadas diante do alto risco de fratura. A dor progressiva e a destruição cortical de 60% indicam iminência de fratura, e a simples observação expõe a paciente ao risco de uma fratura patológica, que é um evento mórbido e de difícil manejo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Aguardar a ocorrência da fratura para então operar é uma conduta tardia e inadequada. A fixação profilática é preferível, pois é um procedimento menos complexo, com menor morbidade, recuperação mais rápida e melhores resultados funcionais. A fratura patológica estabelecida exige cirurgia mais extensa e está associada a pior prognóstico.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A fixação profilática interna é a conduta mais adequada. A lesão peritrocantérica com destruição de 60% da cortical representa alto risco de fratura iminente. A estabilização cirúrgica profilática previne a fratura, alivia a dor, permite deambulação precoce e reduz a morbidade, melhorando a qualidade de vida da paciente. O Sistema de Mirels, com escore elevado, corrobora essa indicação.
Gabarito: letra E