Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FUNDATEC 2026

Avaliação diagnóstica das neoplasias musculoesqueléticas

Gabarito: letra D — estão corretas as assertivas I, II, III e V. A assertiva IV é a única incorreta, pois a cintilografia óssea com tecnécio apresenta baixa sensibilidade para o mieloma múltiplo, sendo um exame que pode ser normal mesmo na presença de doença óssea maligna difusa — exatamente o oposto do que afirma o item. O erro está na generalização de que a cintilografia é sensível para "todas" as neoplasias malignas e que um exame normal exclui doença óssea maligna.

A avaliação por imagem das neoplasias musculoesqueléticas segue uma hierarquia lógica que começa na radiografia convencional e avança para métodos mais sofisticados conforme a necessidade. A radiografia em dois planos é o exame inicial obrigatório em toda suspeita de lesão óssea, pois fornece informações essenciais sobre a localização, o padrão de destruição óssea, a matriz tumoral (se osteoblástica, condroblástica ou fibrosa) e a reação periosteal. Esses achados radiográficos são a base para estimar a agressividade biológica da lesão, que é um dos pilares do diagnóstico diferencial.

A agressividade biológica é avaliada por três parâmetros radiográficos principais: a zona de transição (bem definida nas lesões benignas, mal definida e permeativa nas malignas), a resposta do osso hospedeiro (reação periosteal contínua sugere benignidade; reação periosteal interrompida, como o triângulo de Codman ou os raios de sol, sugere malignidade) e a integridade cortical. A destruição cortical franca, com ruptura da cortical óssea, é um sinal fortemente associado à malignidade, pois tumores benignos raramente rompem a cortical de forma agressiva. Essa análise radiográfica é tão importante que, mesmo com métodos avançados disponíveis, a radiografia continua sendo o ponto de partida e frequentemente o exame mais informativo para caracterizar a lesão.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm papéis complementares, não concorrentes. A TC é superior na avaliação da ossificação e calcificação da matriz tumoral (diferencia matriz osteoide de condroide), na análise da integridade cortical (detecta erosões e destruição cortical sutis), na identificação do nicho do osteoma osteoide (o nidus, que é o alvo do tratamento percutâneo) e na detecção de metástases pulmonares, que são o principal sítio de disseminação hematogênica dos sarcomas ósseos. A RM, por sua vez, é superior na avaliação das partes moles, do envolvimento medular, da extensão intraóssea e do planejamento cirúrgico, sendo também capaz de fornecer diagnóstico específico em alguns casos, como lipoma (sinal de gordura), hemangioma (padrão característico), hematoma (sinais de sangue em diferentes estágios) e sinovite vilonodular pigmentada (depósitos de hemosiderina).

A cintilografia óssea com tecnécio-99m é um exame de alta sensibilidade para a detecção de lesões ósseas osteoblásticas, como metástases de próstata, mama e pulmão, e para a avaliação de lesões como o osteoma osteoide. No entanto, o mieloma múltiplo é uma neoplasia de padrão predominantemente lítico, com pouca ou nenhuma atividade osteoblástica, o que resulta em baixa captação do radiofármaco e, consequentemente, em baixa sensibilidade da cintilografia para essa doença. Por isso, a cintilografia óssea normal não exclui doença óssea maligna, especialmente no mieloma múltiplo, onde o exame de escolha para estadiamento é a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada de corpo inteiro. Essa é a pegadinha central da assertiva IV: a banca explora a generalização indevida de que a cintilografia é sensível para "todas" as neoplasias malignas, quando na verdade há uma exceção importante.

Guarde a fronteira entre o que cada método de imagem oferece de melhor: radiografia para a caracterização inicial e estimativa de agressividade, TC para a matriz tumoral, cortical e metástases pulmonares, RM para partes moles e medula, e cintilografia para lesões osteoblásticas — com a ressalva crítica do mieloma múltiplo. É exatamente nessa fronteira que as assertivas se dividem.

Item I — ✅ Correto

A radiografia convencional em dois planos é, de fato, o exame inicial em toda suspeita de neoplasia musculoesquelética. Ela fornece informações diagnósticas fundamentais, como localização, padrão de destruição, matriz tumoral e reação periosteal, que são essenciais para a caracterização da lesão e para guiar os próximos passos da investigação. A afirmativa está correta e reflete a prática consagrada em ortopedia oncológica.

Item II — ✅ Correto

A agressividade biológica é estimada pela análise da zona de transição, da resposta do osso hospedeiro e da integridade cortical. A destruição cortical franca, com ruptura da cortical, é um sinal de agressividade e está geralmente associada à malignidade. A afirmativa está correta e descreve com precisão os critérios radiográficos de agressividade.

Item III — ✅ Correto

A tomografia computadorizada é superior à ressonância magnética na avaliação da ossificação e calcificação da matriz tumoral, na análise da integridade cortical, na identificação do nicho do osteoma osteoide e na detecção de metástases pulmonares. Essas são as indicações clássicas da TC em tumores musculoesqueléticos, e a afirmativa está correta.

Item IV — ❌ Incorreto

A cintilografia óssea com tecnécio apresenta baixa sensibilidade para o mieloma múltiplo, pois essa neoplasia tem padrão predominantemente lítico, com pouca atividade osteoblástica. Portanto, um exame normal não é suficiente para excluir doença óssea maligna, especialmente no mieloma múltiplo. A afirmativa erra ao generalizar a alta sensibilidade para "todas" as neoplasias malignas e ao afirmar que um exame normal exclui doença óssea maligna.

Item V — ✅ Correto

A ressonância magnética pode permitir o diagnóstico específico de algumas neoplasias musculoesqueléticas, como lipoma (sinal de gordura), hemangioma (padrão característico), hematoma (sinais de sangue em diferentes estágios) e sinovite vilonodular pigmentada (depósitos de hemosiderina). Embora seja inespecífica na maioria dos tumores, há casos em que o diagnóstico é possível pela RM. A afirmativa está correta.

Gabarito: letra D — corretas as assertivas I, II, III e V.