Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Taquicardias de QRS estreito: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. O quadro — início súbito, FC 180 bpm, ritmo regular, QRS estreito, sem ondas P visíveis e com a sensação de batimentos fortes no pescoço (sinal do "frog sign") — é a apresentação clássica da taquicardia supraventricular (TSV), mais especificamente da taquicardia por reentrada nodal (TRN), a causa mais comum de palpitações em pacientes sem cardiopatia estrutural. O diagnóstico se apoia na tríade: regularidade, QRS estreito e ausência de ondas P, que aponta para um mecanismo de reentrada no nó atrioventricular.

A taquicardia supraventricular (TSV) é um termo guarda-chuva que engloba as taquicardias que se originam acima da bifurcação do feixe de His, incluindo a taquicardia por reentrada nodal (TRN), a taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV, que envolve uma via acessória, como na síndrome de Wolff-Parkinson-White) e a taquicardia atrial. O mecanismo mais comum é a reentrada, um circuito elétrico anômalo que se autoalimenta, gerando uma frequência cardíaca elevada e regular. No ECG, a TRN tipicamente se apresenta com QRS estreito (duração < 120 ms), ritmo regular e frequência entre 150 e 250 bpm. As ondas P, quando visíveis, são retrógradas e podem estar "escondidas" dentro do complexo QRS ou logo após ele, o que explica a ausência de ondas P claramente identificáveis no traçado. A sensação de batimentos fortes no pescoço, o "frog sign", ocorre porque os átrios se contraem contra as valvas atrioventriculares fechadas, gerando ondas "a" canônicas no pulso venoso jugular — um achado clínico que reforça fortemente o diagnóstico de TRN.

O diagnóstico diferencial das taquicardias regulares de QRS estreito é guiado pela análise do ECG e pela resposta a manobras vagais ou adenosina. O flutter atrial, por exemplo, apresenta ondas F (flutter) características, com frequência atrial entre 250 e 350 bpm e bloqueio atrioventricular, geralmente 2:1, resultando em frequência ventricular em torno de 150 bpm — não 180 bpm. A taquicardia atrial multifocal é irregular, com pelo menos três morfologias diferentes de onda P. A fibrilação atrial é irregularmente irregular, sem ondas P. A taquicardia sinusal inapropriada é um diagnóstico de exclusão, com ondas P sinusais presentes e frequência que aumenta progressivamente, não de início súbito. A distinção crucial está na regularidade do ritmo e na presença ou ausência de ondas P discerníveis.

A abordagem inicial do paciente com taquicardia de QRS estreito e estável envolve a realização de manobras vagais (como a manobra de Valsalva) e, se necessário, a administração de adenosina, que pode reverter a arritmia ou, ao desacelerar a condução atrioventricular, revelar a atividade atrial subjacente, auxiliando no diagnóstico. O tratamento definitivo da TRN inclui a ablação por cateter, mas a cardioversão química com adenosina é a primeira linha no cenário agudo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a TSV é um diagnóstico sindrômico, e não uma arritmia específica. O enunciado descreve um paciente com taquicardia regular de QRS estreito, sem ondas P visíveis, e o "frog sign" — um conjunto de achados que aponta diretamente para a TRN, o subtipo mais comum de TSV. As demais alternativas apresentam características que as excluem: o flutter atrial tem ondas F e frequência ventricular geralmente em torno de 150 bpm; a taquicardia sinusal inapropriada tem ondas P sinusais e início gradual; a taquicardia atrial multifocal é irregular; e a fibrilação atrial é irregularmente irregular. A chave é a regularidade do ritmo e a ausência de ondas P, que direcionam para o mecanismo de reentrada nodal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O flutter atrial é uma taquicardia regular, mas com ondas F características (frequência atrial entre 250 e 350 bpm) e, na maioria das vezes, bloqueio AV 2:1, resultando em frequência ventricular em torno de 150 bpm. O enunciado descreve FC de 180 bpm e ausência de ondas P, o que não é típico do flutter. Além disso, o "frog sign" é mais sugestivo de TRN.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia sinusal inapropriada é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por frequência cardíaca elevada em repouso ou com esforço mínimo, mas com ondas P sinusais presentes e início gradual, não súbito. O paciente do enunciado tem início súbito e ausência de ondas P, o que exclui essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A taquicardia atrial multifocal é irregular, com pelo menos três morfologias diferentes de onda P e intervalos PR variáveis. O enunciado descreve ritmo regular, o que é incompatível com essa arritmia. Além disso, a TAM está associada a doença pulmonar, não a um paciente previamente saudável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial com resposta ventricular rápida é caracterizada por ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P e frequência ventricular variável. O enunciado descreve ritmo regular, o que exclui a FA. A FA também não costuma apresentar o "frog sign" como sintoma proeminente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A taquicardia supraventricular (TSV) é o diagnóstico mais provável. O quadro clínico — início súbito, FC 180 bpm, ritmo regular, QRS estreito, ausência de ondas P e sensação de batimentos fortes no pescoço ("frog sign") — é a apresentação clássica da taquicardia por reentrada nodal (TRN), o subtipo mais comum de TSV. A regularidade do ritmo e a ausência de ondas P visíveis apontam para um mecanismo de reentrada no nó atrioventricular, e o "frog sign" é um achado clínico que reforça o diagnóstico.

Gabarito: letra E