Hemorragia subaracnóidea: reconhecimento clínico
Gabarito: letra D. O quadro descrito — cefaleia de início súbito que atinge intensidade máxima em menos de 1 minuto (cefaleia "em trovoada"), associada a déficits neurológicos focais, alteração de consciência, náuseas/vômitos, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski — é a apresentação clássica da hemorragia subaracnóidea (HSA), tipicamente por ruptura de aneurisma cerebral. A velocidade de instalação é o dado decisivo: a HSA é o protótipo da cefaleia explosiva, enquanto o acidente vascular isquêmico (A) costuma ter instalação mais gradual e raramente cursa com rigidez de nuca e sinais meníngeos.
A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, que envolve o cérebro e a medula espinhal. A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma sacular, responsável por cerca de 80% dos casos não traumáticos. O sangue liberado no espaço subaracnóideo irrita as meninges, gerando a tríade clássica: cefaleia súbita e intensa (descrita pelo paciente como "a pior dor de cabeça da minha vida"), rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. A rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski são manifestações da irritação meníngea — o mesmo mecanismo que ocorre na meningite, mas aqui por sangue, não por infecção.
A instalação é o ponto-chave para o diagnóstico diferencial. A cefaleia explosiva (ou "em trovoada") atinge sua intensidade máxima em menos de 1 minuto, e a HSA é o exemplo típico. Outras causas de cefaleia explosiva incluem trombose de seio venoso cerebral, dissecção arterial e malformações vasculares, mas a HSA é a mais comum e a mais temida. O déficit neurológico focal ocorre em até 60% dos casos, e a alteração de consciência em até dois terços, podendo variar de letargia a coma. Crises epilépticas ocorrem em cerca de 25% dos pacientes no início do quadro.
O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que tem alta sensibilidade nas primeiras horas, e por punção lombar quando a TC é negativa e a suspeita permanece. A classificação de Hunt-Hess e a da World Federation of Neurosurgeons (WFNS) são usadas para graduar a gravidade e o prognóstico. O reconhecimento precoce é crucial, pois o ressangramento e o vasoespasmo são complicações graves e evitáveis.
A pegadinha da banca está em distinguir a HSA das outras alternativas. O acidente vascular isquêmico (A) geralmente tem instalação mais gradual (minutos a horas) e não costuma cursar com rigidez de nuca. A crise falciforme (B) pode causar cefaleia e déficits neurológicos, mas o padrão de instalação e os sinais meníngeos não são típicos. O estado de mal epiléptico (C) é caracterizado por crises convulsivas prolongadas ou repetidas, não por cefaleia explosiva. A dissecção aguda de aorta (E) causa dor torácica intensa e irradiada, com déficits neurológicos por comprometimento vascular, mas não cursa com rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski.
Guarde a fronteira entre cefaleia explosiva (HSA) e cefaleia aguda progressiva (AVC isquêmico): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O acidente vascular isquêmico (AVI) geralmente se instala de forma mais gradual, com déficits neurológicos focais que progridem ao longo de minutos a horas. A cefaleia pode estar presente, mas raramente é o sintoma proeminente e não atinge intensidade máxima em menos de 1 minuto. Além disso, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski não são características do AVI, pois não há irritação meníngea.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A crise falciforme pode causar cefaleia e déficits neurológicos por oclusão vascular, mas o padrão de instalação é diferente. A dor é geralmente difusa e associada a outros sintomas sistêmicos (dor óssea, fadiga, icterícia). A rigidez de nuca e os sinais meníngeos não fazem parte do quadro típico de crise falciforme.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O estado de mal epiléptico é definido por crises convulsivas prolongadas (mais de 5 minutos) ou repetidas sem recuperação da consciência entre elas. A cefaleia explosiva e a rigidez de nuca não são características dessa condição. O quadro descrito no enunciado não menciona crises convulsivas como sintoma principal.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemorragia subaracnóidea é a causa clássica de cefaleia explosiva, atingindo intensidade máxima em menos de 1 minuto. A irritação meníngea pelo sangue causa rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski. Déficits neurológicos focais, alteração de consciência, náuseas e vômitos são manifestações frequentes. O quadro descrito é o protótipo da HSA por ruptura de aneurisma.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A dissecção aguda de aorta causa dor torácica intensa e lancinante, frequentemente irradiada para o dorso, com possível comprometimento vascular cerebral. No entanto, a rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski não são esperados, pois não há irritação meníngea. A cefaleia pode ocorrer, mas não é o sintoma dominante e não tem o padrão explosivo típico da HSA.
Gabarito: letra D — a hemorragia subaracnóidea é a única alternativa que explica todos os sinais e sintomas descritos, com a cefaleia explosiva como marca registrada.