Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Sangramento pós-menopausa em usuária de tamoxifeno: conduta

Gabarito: letra D — realizar biópsia endometrial. Toda mulher na pós-menopausa com sangramento uterino, mesmo que a ultrassonografia mostre endométrio fino (≤ 4 mm), deve ser submetida a avaliação histológica do endométrio, especialmente quando há uso de tamoxifeno e fatores de risco como obesidade, hipertensão e diabetes. A conduta expectante ou a simples repetição da US-TV não são seguras nesse cenário, pois o sangramento pós-menopausa é o principal sinal de alerta para câncer de endométrio.

O sangramento uterino pós-menopausa (SUP) é definido como qualquer sangramento vaginal que ocorre após 12 meses de amenorreia em mulheres na menopausa. É um sintoma que exige investigação obrigatória, pois em 70 a 90% dos casos de câncer de endométrio o sangramento é a manifestação inicial. A investigação começa com a ultrassonografia transvaginal (US-TV), que avalia a espessura endometrial. Na pós-menopausa, o endométrio normal mede até 4 mm; espessuras maiores que isso já indicam necessidade de avaliação histológica. Porém, o ponto crucial é que a US-TV normal (endométrio fino) não exclui a presença de lesão maligna, especialmente em mulheres em uso de tamoxifeno.

O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) usado no tratamento adjuvante do câncer de mama hormônio-positivo. No endométrio, ele atua como agonista parcial, estimulando a proliferação endometrial e aumentando o risco de pólipos, hiperplasia e carcinoma endometrial. Por isso, em usuárias de tamoxifeno, o endométrio pode apresentar alterações que não são bem avaliadas pela US-TV, e a ultrassonografia pode subestimar a espessura real. Além disso, a paciente em questão tem 55 anos, obesidade (IMC 30), hipertensão e diabetes tipo 2 — todos fatores de risco adicionais para câncer de endométrio. A combinação de sangramento pós-menopausa + uso de tamoxifeno + múltiplos fatores de risco torna a biópsia endometrial obrigatória, independentemente da espessura endometrial na US-TV.

A biópsia endometrial pode ser realizada ambulatorialmente, com dispositivos como a Pipelle, e tem alta sensibilidade para o diagnóstico de carcinoma endometrial, especialmente quando o endométrio é fino. Caso a biópsia ambulatorial não seja possível ou o material seja insuficiente, a dilatação e curetagem (D&C) ou a histeroscopia com biópsia dirigida são alternativas. A histeroscopia é particularmente útil em usuárias de tamoxifeno, pois permite visualização direta da cavidade e biópsia de lesões focais, como pólipos, que podem não ser capturados pela biópsia cega.

A conduta expectante com nova US-TV em 3 meses (alternativa E) é inadequada porque o sangramento pós-menopausa é um sinal de alarme que não pode ser ignorado, mesmo com endométrio fino. A ablação endometrial (alternativa A) é um tratamento para sangramento uterino anormal em mulheres que não desejam mais engravidar e que têm contraindicação ou não respondem ao tratamento clínico, mas não é o primeiro passo diagnóstico e não é indicada na investigação de sangramento pós-menopausa, pois pode mascarar um carcinoma endometrial. Suspender o tamoxifeno (alternativa B) ou trocá-lo por um inibidor de aromatase (alternativa C) são decisões que pertencem ao oncologista responsável pelo tratamento do câncer de mama e não resolvem a urgência diagnóstica do sangramento; a conduta imediata é a investigação endometrial.

A pegadinha desta questão está na falsa segurança do endométrio de 4 mm na US-TV. O candidato pode ser tentado a optar pela conduta expectante, pensando que o endométrio fino exclui malignidade. No entanto, em mulheres com sangramento pós-menopausa, especialmente usuárias de tamoxifeno, a US-TV não é suficiente para descartar câncer — a biópsia endometrial é o padrão-ouro diagnóstico e deve ser realizada sempre. Guarde essa regra: sangramento pós-menopausa + tamoxifeno = biópsia endometrial, independentemente da espessura do endométrio na US-TV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ablação endometrial é um procedimento terapêutico para sangramento uterino anormal em mulheres na menacme, com contraindicação ou falha do tratamento clínico. Não é indicada na investigação de sangramento pós-menopausa, pois destrói o endométrio e pode impedir o diagnóstico de um carcinoma endometrial subjacente. Além disso, a ablação não é um método diagnóstico e não substitui a biópsia endometrial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender o tamoxifeno isoladamente não é a conduta adequada. O tamoxifeno é o tratamento adjuvante do câncer de mama da paciente, e sua suspensão deve ser decidida pelo oncologista, considerando riscos e benefícios. A conduta imediata diante do sangramento pós-menopausa é a investigação endometrial, não a alteração da hormonioterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Trocar o tamoxifeno por um inibidor de aromatase (IA) é uma decisão terapêutica do oncologista, baseada no perfil da paciente e na evolução do câncer de mama. Não é a conduta imediata para o sangramento pós-menopausa. A prioridade é o diagnóstico da causa do sangramento, que pode ser uma lesão endometrial benigna ou maligna.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia endometrial é a conduta obrigatória em toda mulher na pós-menopausa com sangramento uterino, independentemente da espessura endometrial na US-TV. No caso, a paciente tem uso de tamoxifeno e múltiplos fatores de risco (obesidade, HAS, DM2), o que aumenta a suspeita de carcinoma endometrial. A biópsia pode ser feita ambulatorialmente com Pipelle, e se o material for insuficiente, parte-se para D&C ou histeroscopia com biópsia dirigida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta expectante com nova US-TV em 3 meses é perigosa. O sangramento pós-menopausa é um sinal de alarme que exige investigação imediata, e a US-TV com endométrio de 4 mm não exclui malignidade, especialmente em usuárias de tamoxifeno. A repetição do exame em 3 meses atrasaria o diagnóstico de um possível carcinoma endometrial, piorando o prognóstico.

Gabarito: letra D