Hemorragia subaracnóidea: cefaleia em trovoada e sinais meníngeos
Gabarito: letra D. O quadro descrito — cefaleia de instalação abrupta, atingindo intensidade máxima em menos de 1 minuto (cefaleia "em trovoada"), associada a déficits neurológicos focais, alteração de consciência, náuseas/vômitos, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski — é a apresentação clássica da hemorragia subaracnóidea (HSA), tipicamente por ruptura de aneurisma cerebral. O diagnóstico diferencial com meningite é o principal, mas a velocidade de instalação "em trovoada" (< 1 minuto) é o dado que aponta decisivamente para a HSA.
A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter, que contém o líquido cefalorraquidiano (LCR) e as artérias da base do encéfalo. A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma sacular, responsável por cerca de 80% dos casos não traumáticos. O sangue extravasado irrita as meninges e aumenta a pressão intracraniana, gerando o quadro clínico característico.
A cefaleia "em trovoada" (thunderclap headache) é o marco semiológico da HSA: uma cefaleia de início súbito e explosivo, que atinge sua intensidade máxima em menos de 1 minuto, frequentemente descrita pelo paciente como "a pior dor de cabeça da minha vida". Esse padrão temporal é o que a distingue de outras cefaleias agudas, como a migrânea, que evolui em minutos a horas. A rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski refletem a irritação meníngea pelo sangue; os déficits focais e a alteração de consciência decorrem do comprometimento neurológico direto ou da hipertensão intracraniana.
Na prática, o paciente com HSA pode apresentar: cefaleia súbita e intensa (presente em mais de 85% dos casos), náuseas e vômitos (cerca de 50%), rigidez de nuca (até 75-88%), déficits neurológicos focais (até 60%), alteração do nível de consciência (até dois terços dos casos) e crises epilépticas (25%). A tríade clássica de cefaleia, vômitos e perda de consciência ocorre em minoria dos casos, mas qualquer combinação de dois dos quatro sintomas principais (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do estado mental) está presente em 95% dos pacientes. A classificação de Hunt-Hess e a da WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) são usadas para graduar a gravidade e o prognóstico.
O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que identifica o sangramento subaracnóideo na maioria dos casos nas primeiras 24 horas; se a TC for negativa e a suspeita permanecer, realiza-se punção lombar para pesquisa de sangue ou xantocromia no LCR. A angiografia cerebral (por cateter, TC ou RM) é o exame para identificar o aneurisma causador.
A pegadinha central desta questão é a velocidade de instalação da cefaleia. A banca descreve um quadro que poderia sugerir meningite (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, náuseas/vômitos), mas o dado "atinge intensidade máxima em menos de 1 minuto" é o que define a cefaleia explosiva/em trovoada, típica da HSA. Na meningite, a cefaleia costuma ser aguda, mas evolui em horas, não em segundos. Guarde essa distinção: é ela que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O acidente vascular isquêmico (AVI) pode causar cefaleia, mas raramente é o sintoma proeminente e, quando ocorre, não tem o padrão "em trovoada" (menos de 1 minuto). O AVI cursa tipicamente com déficit neurológico focal de instalação súbita, mas sem a tríade de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) que caracteriza o sangramento subaracnóideo. A cefaleia no AVI é mais comum em hemorragias intracerebrais do que em infartos, mas o padrão descrito no enunciado é o da HSA.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A crise falciforme (crise vaso-oclusiva da doença falciforme) pode causar cefaleia e até AVC, mas não se apresenta com cefaleia explosiva em trovoada associada a sinais meníngeos. O quadro típico é de dor óssea, torácica ou abdominal intensa, febre e anemia, sem o padrão neurológico agudo descrito. A rigidez de nuca e os sinais de Kernig/Brudzinski não fazem parte da apresentação usual da crise falciforme.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O estado de mal epiléptico é definido por crise convulsiva prolongada (> 5 minutos) ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. O enunciado não descreve atividade convulsiva, mas sim cefaleia súbita com sinais meníngeos e déficits focais. Embora crises epilépticas possam ocorrer na HSA (em 25% dos casos), o quadro inicial descrito é o da hemorragia, não do estado de mal epiléptico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemorragia subaracnóidea é a causa clássica de cefaleia "em trovoada" (intensidade máxima em menos de 1 minuto), associada a rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski (irritação meníngea pelo sangue), déficits neurológicos focais, alteração de consciência, náuseas e vômitos. A ruptura de aneurisma cerebral é a etiologia mais comum. O quadro descrito no enunciado é a apresentação típica da HSA, e a velocidade de instalação é o dado semiológico decisivo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A dissecção aguda de aorta pode causar cefaleia, mas o sintoma predominante é a dor torácica ou dorsal intensa e lancinante, com irradiação para o pescoço ou membros, frequentemente descrita como "em rasgadura". Pode haver déficits neurológicos por comprometimento das carótidas ou vertebrais, mas não é o quadro de cefaleia explosiva com sinais meníngeos. A rigidez de nuca e os sinais de Kernig/Brudzinski não são características da dissecção aórtica.
Gabarito: letra D