Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia subaracnóidea: a cefaleia em trovoada

Gabarito: letra D. O quadro descrito — cefaleia de instalação abrupta, atingindo intensidade máxima em menos de 1 minuto (a chamada "cefaleia em trovoada" ou thunderclap headache), seguida de déficits neurológicos focais, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski — é a apresentação clássica da hemorragia subaracnóidea (HSA), em geral por ruptura de aneurisma cerebral. O diagnóstico diferencial com meningite é importante, mas a velocidade de instalação em menos de 1 minuto é o dado que aponta decisivamente para a HSA.

A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, que fica entre a aracnoide e a pia-máter, onde circula o líquido cefalorraquidiano (LCR). A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma sacular, responsável por cerca de 80% dos casos não traumáticos. O sangue liberado no espaço subaracnóideo irrita as meninges, gerando a síndrome de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski), e aumenta a pressão intracraniana, causando cefaleia intensa, náuseas e vômitos. O déficit neurológico focal pode ocorrer por vasoespasmo, por compressão de estruturas adjacentes pelo hematoma ou por hidrocefalia.

A característica temporal é o ponto-chave: a cefaleia da HSA é descrita como a "pior dor de cabeça da vida", de início súbito e máximo em segundos a menos de 1 minuto. Essa apresentação é tão específica que recebe o nome de cefaleia em trovoada. Na prática, qualquer paciente com cefaleia de início abrupto deve ser investigado para HSA, mesmo que o exame neurológico seja normal. A investigação inicial é a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que tem alta sensibilidade nas primeiras 6 horas; se negativa e a suspeita persistir, realiza-se punção lombar para pesquisa de sangue ou xantocromia no LCR.

A distinção entre HSA e meningite é um dos diagnósticos diferenciais mais importantes na emergência. Ambas cursam com rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, cefaleia, náuseas e vômitos. No entanto, a meningite geralmente tem instalação subaguda (horas a dias), com febre proeminente e pródromos de infecção, enquanto a HSA é abrupta e afebril. A cefaleia em trovoada é o marcador que separa as duas entidades. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memoriza os sinais meníngeos sem atentar para a velocidade de instalação tende a escolher meningite, mas a alternativa nem está listada — o que reforça a necessidade de reconhecer a HSA como causa de síndrome meníngea.

A rigidez de nuca na HSA ocorre em até 75% dos casos e é consequência da irritação meníngea pelo sangue. Déficits neurológicos focais aparecem em até 60% dos casos, e a alteração do nível de consciência pode variar de leve confusão ao coma. A classificação de Hunt-Hess e a da World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) são usadas para graduar a gravidade clínica e o prognóstico. O reconhecimento precoce é vital, pois a ressangramento é a complicação mais temida e ocorre principalmente nas primeiras 24-48 horas.

Guarde a tríade que decide esta questão: cefaleia de início súbito (em trovoada) + sinais meníngeos + déficit neurológico focal = HSA até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acidente vascular isquêmico (AVI) pode causar cefaleia, mas raramente é o sintoma proeminente e, quando ocorre, não tem o padrão de instalação em trovoada. O AVI cursa tipicamente com déficit neurológico focal de início súbito, sem a síndrome de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) que é marcante no quadro descrito. A presença de sinais meníngeos e a cefaleia explosiva apontam para sangramento, não para isquemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A crise falciforme pode causar cefaleia e até acidente vascular cerebral, mas não se apresenta com o padrão de cefaleia em trovoada nem com síndrome meníngea isolada. O quadro típico é de dor óssea, torácica ou abdominal, com anemia hemolítica e vaso-oclusão. A descrição do enunciado — instalação em menos de 1 minuto, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski — não corresponde à fisiopatologia da doença falciforme.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estado de mal epiléptico é definido por crise convulsiva prolongada ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. O enunciado não menciona atividade convulsiva; ao contrário, descreve cefaleia intensa de início abrupto como sintoma inicial, seguida de sinais meníngeos. Embora crises epilépticas possam ocorrer na HSA (em cerca de 25% dos casos), o quadro geral descrito é de hemorragia, não de estado de mal epiléptico primário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemorragia subaracnóidea é a causa clássica de cefaleia em trovoada, com intensidade máxima em menos de 1 minuto. O sangue no espaço subaracnóideo irrita as meninges, produzindo rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski; o aumento da pressão intracraniana causa náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência; e o vasoespasmo ou a lesão direta podem gerar déficits neurológicos focais. Todos os elementos do enunciado se encaixam perfeitamente na fisiopatologia da HSA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dissecção aguda de aorta pode causar cefaleia, mas o quadro dominante é de dor torácica ou dorsal intensa e migratória, com sinais de má perfusão periférica (assimetria de pulsos, déficit neurológico por isquemia de carótidas ou vertebrais). A síndrome meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) não faz parte da apresentação típica da dissecção aórtica. A cefaleia em trovoada com sinais meníngeos aponta para o sistema nervoso central, não para a aorta.

Gabarito: letra D — hemorragia subaracnóidea, pela cefaleia em trovoada associada a sinais meníngeos e déficits focais.