Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento de ST: Infarto Inferior e Acometimento de Ventrículo Direito

Gabarito: letra B. O ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF (parede inferior) com infradesnivelamento recíproco em V1–V3, caracterizando infarto inferior. A conduta inicial correta é evitar nitratos, pois há possível acometimento de ventrículo direito (VD), condição em que esses fármacos podem causar hipotensão grave por reduzir a pré-carga. Essa é a interpretação e a conduta mais adequadas, conforme as diretrizes de síndrome coronariana aguda.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é uma emergência médica que exige reperfusão imediata. A localização do infarto é determinada pelas derivações eletrocardiográficas que apresentam o supradesnivelamento: derivações DII, DIII e aVF correspondem à parede inferior do coração, irrigada tipicamente pela artéria coronária direita (em cerca de 80% dos casos) ou pela artéria circunflexa. Quando o infarto inferior acomete a artéria coronária direita proximal, pode haver extensão para o ventrículo direito, condição que altera significativamente o manejo.

O infradesnivelamento do segmento ST em V1–V3, nesse contexto, é um achado recíproco clássico do infarto inferior — ou seja, é o espelho elétrico do supradesnivelamento que ocorre na parede oposta. No entanto, é crucial distinguir esse padrão do infarto de parede posterior, que também pode cursar com infradesnivelamento em V1–V3, mas que se acompanha de supradesnivelamento em derivações posteriores (V7–V9). No caso descrito, o supradesnivelamento claro em DII, DIII e aVF confirma a localização inferior.

A suspeita de acometimento de VD deve ser levantada em todo infarto inferior, especialmente quando há hipotensão, distensão venosa jugular e sinal de Kussmaul. O ECG com derivações direitas (V3R e V4R) é o exame que confirma o diagnóstico, mostrando supradesnivelamento de ST. A importância clínica é enorme: o ventrículo direito infartado depende da pré-carga para manter o débito cardíaco, e fármacos que reduzem a pré-carga — como nitratos, diuréticos e opioides em altas doses — podem precipitar choque cardiogênico. Por isso, a conduta inicial correta é evitar nitratos e garantir volume (hidratação) para manter a pressão arterial.

A alternativa B está correta porque reconhece o infarto inferior e a possibilidade de acometimento de VD, orientando a conduta de evitar nitratos. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a letra A localiza o infarto como anterior extenso, o que não condiz com as derivações inferiores; a letra C sugere angina instável, mas o supradesnivelamento de ST define IAMCST; e a letra D propõe pericardite, cuja dor é tipicamente pleurítica, posicional e sem os marcadores de necrose. A distinção entre essas entidades é fundamental para a escolha terapêutica correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na localização: supradesnivelamento em DII, DIII e aVF define infarto de parede inferior, não anterior. O infarto anterior extenso cursaria com supradesnivelamento em derivações precordiais (V1–V6) e/ou D1 e aVL. Além disso, a conduta de trombólise imediata seria correta para um IAMCST, mas a localização errada invalida a alternativa. O infradesnivelamento em V1–V3 é recíproco do infarto inferior, não um sinal de lesão anterior.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente o infarto inferior (supra em DII, DIII e aVF) e a possibilidade de acometimento de ventrículo direito, que deve ser sempre considerada nesse contexto. A conduta de evitar nitratos é a medida inicial correta, pois, no infarto de VD, a redução da pré-carga pode causar hipotensão grave e choque. O manejo inclui monitorização, hidratação venosa e reperfusão (trombólise ou angioplastia), mas a alternativa pede especificamente a conduta inicial, que é evitar nitratos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angina instável é uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST. A presença de supra em DII, DIII e aVF define IAMCST, que exige reperfusão imediata, não apenas antiagregação e observação. Aguardar marcadores seria uma conduta inadequada e perigosa, pois o tempo é miocárdio. A alternativa confunde o espectro das síndromes coronarianas agudas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pericardite aguda apresenta dor torácica tipicamente pleurítica, que piora com a respiração profunda e melhora ao sentar-se e inclinar-se para frente. O ECG mostra supradesnivelamento difuso de ST, sem o padrão regional de infarto e sem infradesnivelamento recíproco. Além disso, a dor da pericardite não irradia para o braço esquerdo com sudorese, como no caso descrito. A alternativa ignora os achados eletrocardiográficos e clínicos clássicos de IAMCST.

Gabarito: letra B