Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia farmacológica de maior impacto na mortalidade

Gabarito: letra A. O esquema com maior impacto comprovado na redução de mortalidade para ICFEr (FE 32%, NYHA IV) é a combinação de sacubitril/valsartana + betabloqueador (carvedilol) + antagonista de mineralocorticoide (espironolactona) + iSGLT2 (dapagliflozina), conforme as diretrizes atuais de IC. A alternativa A é a única que reúne as quatro classes de fármacos com evidência robusta de redução de mortalidade, enquanto as demais omitem ou substituem um componente essencial.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é definida pela FEVE < 40%, e o paciente do enunciado (FE 32%, NYHA IV) se enquadra exatamente nesse perfil. Historicamente, a terapia "padrão ouro" era composta por IECA ou BRA + betabloqueador + antagonista de mineralocorticoide (espironolactona). Porém, as diretrizes mais recentes incorporaram duas novas classes com benefício adicional comprovado em mortalidade: os inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina (sacubitril/valsartana) e os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina).

O racional é que cada classe atua em um mecanismo fisiopatológico distinto da IC: o betabloqueador (carvedilol) reduz o tônus simpático e a frequência cardíaca; o antagonista de mineralocorticoide (espironolactona) bloqueia a via da aldosterona, reduzindo fibrose e retenção de sódio; o sacubitril/valsartana inibe a neprilisina (aumentando peptídeos natriuréticos vasodilatadores) e bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II; e a dapagliflozina inibe o SGLT2 no túbulo proximal, promovendo natriurese e efeitos metabólicos benéficos. A combinação dessas quatro classes demonstrou, em ensaios clínicos como PARADIGM-HF (sacubitril/valsartana vs enalapril) e DAPA-HF (dapagliflozina vs placebo), redução significativa de mortalidade cardiovascular e hospitalizações.

Na prática, o paciente com ICFEr sintomático (NYHA II-IV) deve receber, idealmente, as quatro classes: sacubitril/valsartana (ou IECA/BRA se não tolerar), betabloqueador, antagonista de mineralocorticoide e iSGLT2. A alternativa A é a única que contempla exatamente esse "quarteto" moderno. As demais alternativas apresentam falhas: a B troca sacubitril/valsartana por losartana (um BRA isolado, sem o benefício adicional da inibição da neprilisina); a C inclui furosemida e digoxina, que não têm impacto comprovado em mortalidade (diuréticos apenas aliviam congestão; digoxina reduz hospitalizações, mas não mortalidade); e a D usa enalapril (IECA) em vez de sacubitril/valsartana, além de incluir furosemida sem espironolactona.

A pegadinha central desta questão é distinguir as medicações que reduzem mortalidade (as quatro classes do "quarteto") daquelas que apenas melhoram sintomas ou congestão (diuréticos, digoxina). O candidato que memoriza o esquema moderno de ICFEr identifica imediatamente a alternativa A como a correta, pois é a única que contém exclusivamente fármacos com benefício prognóstico comprovado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reúne as quatro classes farmacológicas com maior impacto comprovado na redução de mortalidade em ICFEr: sacubitril/valsartana (inibidor da neprilisina + BRA), carvedilol (betabloqueador), espironolactona (antagonista de mineralocorticoide) e dapagliflozina (iSGLT2). Cada uma delas tem evidência robusta de redução de mortalidade em ensaios clínicos randomizados (PARADIGM-HF, COPERNICUS, RALES, DAPA-HF). É exatamente o esquema preconizado pelas diretrizes atuais para pacientes com ICFEr sintomáticos, como o do enunciado (FE 32%, NYHA IV).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Troca o sacubitril/valsartana por losartana (um BRA isolado). Embora losartana seja uma opção válida quando não se pode usar sacubitril/valsartana, ela não tem o benefício adicional de redução de mortalidade demonstrado pelo sacubitril/valsartana no estudo PARADIGM-HF, que comparou diretamente os dois e mostrou superioridade do sacubitril/valsartana. Portanto, o esquema com losartana tem menor impacto comprovado em mortalidade do que o da alternativa A.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui furosemida (diurético de alça) e digoxina, que não têm impacto comprovado na redução de mortalidade. A furosemida é essencial para aliviar congestão, mas não reduz mortalidade; a digoxina reduz hospitalizações, mas não demonstrou redução de mortalidade. Além disso, omite a espironolactona (antagonista de mineralocorticoide), que tem benefício prognóstico comprovado (estudo RALES). Portanto, o esquema é incompleto e inclui fármacos sem benefício de mortalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Usa enalapril (IECA) em vez de sacubitril/valsartana e inclui furosemida, omitindo a espironolactona. Embora enalapril seja uma opção válida (e tenha benefício comprovado), o sacubitril/valsartana demonstrou superioridade em mortalidade no PARADIGM-HF. Além disso, a ausência de espironolactona (que tem benefício prognóstico comprovado) e a presença de furosemida (sem benefício de mortalidade) tornam o esquema inferior ao da alternativa A.

Gabarito: letra A