Questão de Medicina — Dermatologia — FUNDATEC 2026

Sarcoidose cutânea: granulomas nus e o diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro histopatológico descrito — granulomas dérmicos bem formados, não caseosos, com escasso infiltrado linfocitário periférico (os chamados "granulomas nus") e colorações negativas para BAAR e fungos — é o padrão clássico da sarcoidose cutânea. A associação com pápulas e placas eritemato-acastanhadas, infiltradas e assintomáticas em face e membros superiores reforça a hipótese, sendo a sarcoidose a grande granulomatose que cursa com granulomas "nus" (sem necrose e com pouca inflamação ao redor).

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de causa desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em múltiplos órgãos, mais comumente pulmões, linfonodos, pele e olhos. Na pele, as manifestações são variadas, sendo as mais típicas as pápulas e placas eritemato-acastanhadas ou violáceas, infiltradas, que podem ser assintomáticas ou levemente pruriginosas. A face (especialmente nariz, bochechas e pálpebras) e os membros superiores são locais frequentes. O diagnóstico é feito pela combinação de quadro clínico compatível, achados histopatológicos (granulomas não caseosos) e exclusão de outras causas de granuloma, como infecções (tuberculose, micoses, hanseníase) e reações a corpo estranho.

O achado histopatológico é o ponto-chave da questão. O granuloma da sarcoidose é descrito como "nu" porque apresenta um agregado bem delimitado de macrófagos epitelioides e células gigantes multinucleadas, com ausência ou escassez de infiltrado linfocitário na periferia e sem necrose caseosa central. Essa é uma distinção fundamental em relação à tuberculose, que tipicamente apresenta necrose caseosa central, e em relação a outras granulomatoses infecciosas, que costumam mostrar um infiltrado inflamatório mais exuberante. As colorações especiais negativas para BAAR (Ziehl-Neelsen/Fite-Faraco) e fungos (PAS/Grocott) ajudam a excluir, respectivamente, micobactérias (tuberculose, hanseníase, micobacterioses atípicas) e fungos (esporotricose, cromoblastomicose, paracoccidioidomicose).

Na prática, o raciocínio diagnóstico diante de um granuloma dérmico segue uma sequência: primeiro, afastar causas infecciosas (tuberculose, hanseníase, micoses profundas) com colorações especiais e cultura; segundo, considerar causas não infecciosas, como sarcoidose, granuloma anular, granuloma por corpo estranho e reações a drogas. O granuloma anular, por exemplo, apresenta granulomas em paliçada (histiócitos dispostos ao redor de um centro de degeneração colágena/mucina), não granulomas "nus" bem formados. O granuloma por corpo estranho mostra células gigantes do tipo corpo estranho e frequentemente material birrefringente à luz polarizada. O xantogranuloma necrobiótico cursa com necrobiose extensa, xantomatização e infiltrado inflamatório misto, além de associação com gamopatia monoclonal. A esporotricose, por sua vez, é uma micose que pode apresentar granulomas, mas geralmente com supuração, necrose e presença de fungos nas colorações específicas (Grocott), além de quadro clínico característico de lesão ulcerada com nódulos linfangíticos.

A pegadinha da banca está em confiar apenas no aspecto clínico (pápulas eritemato-acastanhadas) e esquecer que o diagnóstico diferencial das granulomatoses cutâneas é amplo. O termo "granulomas nus" é o achado que praticamente fecha o diagnóstico de sarcoidose, pois poucas doenças produzem esse padrão histológico. A ausência de necrose e o escasso infiltrado linfocitário são os elementos que separam a sarcoidose das demais alternativas. Guarde essa tríade: granuloma não caseoso + granuloma "nu" + colorações negativas = pensar fortemente em sarcoidose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O granuloma por corpo estranho é uma reação a material exógeno (como fios de sutura, espinhos, silicone, talco) que se caracteriza por granulomas com células gigantes do tipo corpo estranho, frequentemente com o material birrefringente visível à luz polarizada. O infiltrado inflamatório costuma ser mais misto e o quadro clínico é localizado, relacionado ao ponto de entrada do material. No caso descrito, não há história de trauma ou material exógeno, e o padrão de granulomas "nus" bem formados, sem células gigantes do tipo corpo estranho e sem material birrefringente, não é o esperado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O xantogranuloma necrobiótico é uma histiocitose não Langerhans rara, que se apresenta como placas ou nódulos amarelados, frequentemente periorbitários, associados a gamopatia monoclonal. Histologicamente, há necrobiose extensa do colágeno, xantomatização (células espumosas), infiltrado inflamatório com linfócitos, plasmócitos e neutrófilos, e granulomas em paliçada. Não se observa o padrão de granulomas "nus" bem formados descrito no enunciado, e a localização e o aspecto clínico não são os mais típicos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sarcoidose cutânea é a principal hipótese diagnóstica. O quadro clínico de pápulas e placas eritemato-acastanhadas, infiltradas e assintomáticas em face e membros superiores é clássico. O histopatológico com granulomas dérmicos bem formados, não caseosos, com escasso infiltrado linfocitário periférico ("granulomas nus") e colorações negativas para BAAR e fungos é o padrão-ouro da doença. A ausência de necrose e o infiltrado linfocitário escasso são as características que diferenciam a sarcoidose de outras granulomatoses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O granuloma anular é uma dermatose benigna que se apresenta como pápulas ou placas anulares, geralmente em dorso de mãos e pés, com borda elevada e centro levemente deprimido. Histologicamente, caracteriza-se por granulomas em paliçada, com histiócitos dispostos ao redor de um centro de degeneração do colágeno e acúmulo de mucina. Não apresenta granulomas "nus" bem formados, e o infiltrado linfocitário costuma estar presente na periferia. O quadro clínico descrito (placas infiltradas na face) também não é o mais típico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A esporotricose cutânea na forma linfangítica apresenta-se como lesão ulcerada no local de inoculação (geralmente em membros superiores) seguida de nódulos ao longo dos vasos linfáticos. Histologicamente, pode haver granulomas, mas frequentemente com supuração, necrose e presença de fungos (leveduras em forma de charuto) nas colorações específicas, como Grocott. A coloração de Grocott negativa no enunciado praticamente exclui a esporotricose, além de o quadro clínico não ser compatível com a forma linfangítica.

Gabarito: letra C