Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Hipercolesterolemia Familiar Heterozigótica em Pediatria

Gabarito: letra C. A presença de mutação patogênica no gene LDLR confirma o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar (HF) heterozigótica, condição que exige intervenção precoce com mudanças no estilo de vida e início de estatina, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. O paciente de 10 anos, com LDL-c 198 mg/dL (≥ 160 mg/dL, persistente em duas amostras) e história familiar de doença arterial coronariana prematura (pai com IAM aos 39 anos), preenche critérios de forte suspeita clínica e tem indicação formal de tratamento farmacológico.

A hipercolesterolemia familiar é uma doença genética autossômica semidominante, mais comumente causada por mutações no gene do receptor de LDL (LDLR), que resulta em redução da captação hepática do LDL e, consequentemente, elevação importante do LDL-colesterol desde o nascimento. O risco de doença aterosclerótica prematura é cerca de 20 vezes maior nesses pacientes, e o acúmulo de LDL desde a infância acelera a formação de placas ateroscleróticas. Por isso, o diagnóstico precoce e o tratamento agressivo são fundamentais para prevenir eventos cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio que acometeu o pai do paciente aos 39 anos.

A Diretriz Brasileira de 2025 estabelece critérios claros para suspeita clínica de HF em crianças: LDL-c ≥ 160 mg/dL de forma persistente (confirmado em duas dosagens) associado a pelo menos um familiar de primeiro grau com doença arterial coronariana prematura (< 55 anos em homens, < 65 anos em mulheres). O paciente preenche ambos os critérios: LDL-c de 198 mg/dL em duas amostras e pai com IAM aos 39 anos. O teste genético confirmando mutação heterozigótica no LDLR consolida o diagnóstico e tem impacto positivo no início do tratamento, na aderência e na redução do LDL-c.

O tratamento da HF heterozigótica em crianças envolve duas frentes complementares: (1) intervenções no estilo de vida, com dieta saudável, controle de peso e atividade física regular, que devem ser iniciadas o mais precocemente possível; e (2) terapia farmacológica com estatina, recomendada a partir dos 8 anos de idade quando o LDL-c permanece acima da meta apesar da modificação do estilo de vida. A diretriz é enfática: na HF heterozigótica, o tratamento com estatinas deve ser iniciado entre 8 e 10 anos, e as intervenções para estilo de vida saudável, ainda mais precocemente. Adiar o tratamento até a idade adulta é um erro grave, pois o dano aterosclerótico já está em curso na infância.

A escolha do fármaco também é específica: as estatinas são a primeira linha de tratamento, pois atuam inibindo a HMG-CoA redutase, enzima-chave na síntese de colesterol, e aumentam a expressão dos receptores de LDL no fígado, corrigindo exatamente o defeito da HF. Os fibratos, por sua vez, são indicados principalmente para hipertrigliceridemia, não para hipercolesterolemia isolada. O paciente em questão tem triglicerídeos normais (96 mg/dL), o que reforça que o fibrato não é a escolha adequada.

A segurança das estatinas em crianças é bem estabelecida, com perfil de efeitos adversos semelhante ao dos adultos, e não há evidência de impacto negativo no crescimento ou desenvolvimento. O monitoramento periódico de enzimas hepáticas e creatinoquinase é recomendado, mas o benefício cardiovascular supera em muito os riscos potenciais. A diretriz também menciona que, em casos resistentes ou com intolerância às estatinas, podem ser consideradas terapias adicionais como ezetimiba e inibidores de PCSK9, ambos aprovados para uso pediátrico.

O diagnóstico genético não dispensa o tratamento, mas o reforça: a confirmação molecular aumenta a adesão e permite o rastreamento em cascata dos familiares, identificando outros indivíduos em risco que também se beneficiarão de intervenção precoce. A diretriz recomenda que o teste genético seja oferecido a todos os parentes de primeiro grau do probando, e o rastreamento deve continuar até que todos os indivíduos em risco sejam identificados.

Guarde a fronteira que separa as alternativas: na HF heterozigótica pediátrica, o diagnóstico genético positivo confirma a necessidade de tratamento combinado (estilo de vida + estatina), e não o dispensa; o fármaco de escolha é a estatina, não o fibrato; e o tratamento não deve ser adiado até a idade adulta. É exatamente nesses três pontos que as alternativas incorretas tentam confundir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a mutação no LDLR indica risco exclusivamente genético, sem necessidade de intervenção farmacológica precoce. Isso contraria a diretriz, que recomenda início de estatina entre 8 e 10 anos na HF heterozigótica, justamente porque o risco aterosclerótico é elevado desde a infância. O risco não é "exclusivamente genético" no sentido de ser imutável — ele é modificável com tratamento precoce, que reduz significativamente a incidência de eventos cardiovasculares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico genético dispensa o tratamento medicamentoso se o paciente for assintomático. O paciente é assintomático, mas isso não muda a indicação: a HF é uma condição de risco elevado mesmo sem sintomas, e o tratamento visa justamente prevenir o primeiro evento (prevenção primária). A diretriz é clara ao recomendar estatina a partir dos 8 anos quando o LDL-c está acima da meta, independentemente de sintomas. O diagnóstico genético, na verdade, reforça a necessidade de tratamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a mutação no LDLR confirma herança familiar heterozigótica e indica intervenções para estilo de vida saudável e início de estatina. Isso está em perfeita consonância com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2025, que recomenda: (1) modificação do estilo de vida com orientação nutricional, controle de peso e atividade física para toda criança com dislipidemia; e (2) terapia com estatina a partir dos 8 anos quando o LDL-c permanece elevado apesar das mudanças de hábitos. O paciente de 10 anos, com LDL-c 198 mg/dL e mutação confirmada, tem indicação formal de ambas as medidas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento de escolha é fibrato, pois o defeito é na captação hepática do LDL. Há dois erros: (1) o fibrato é indicado para hipertrigliceridemia, não para hipercolesterolemia isolada — o paciente tem TG normais (96 mg/dL); (2) o defeito na HF é a redução dos receptores de LDL no fígado, e a estatina é o fármaco que aumenta a expressão desses receptores, sendo a primeira linha de tratamento. O fibrato não corrige o defeito de captação do LDL.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a estatina deve ser adiada até a idade adulta para evitar efeitos adversos no crescimento. Isso é um mito: as estatinas são seguras em crianças, com perfil de efeitos adversos semelhante ao dos adultos, e não há evidência de impacto negativo no crescimento ou desenvolvimento. A diretriz recomenda início entre 8 e 10 anos justamente para prevenir o dano aterosclerótico que já está em curso na infância. Adiar o tratamento até a idade adulta permitiria a progressão da aterosclerose, aumentando o risco de eventos cardiovasculares precoces.

Gabarito: letra C