Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Crise de hipóxia na Tetralogia de Fallot ("Crise Tet")

Gabarito: letra A. O lactente apresenta crise hipercianótica ("crise tet") clássica: piora súbita da cianose, redução da intensidade do sopro (menor fluxo pulmonar) e saturação de 75%, desencadeada por gastroenterite com perda volêmica. A conduta imediata é oxigênio, morfina e reposição volêmica — as três medidas visam quebrar o ciclo de espasmo infundibular e hipercontratilidade do ventrículo direito que reduzem o fluxo pulmonar.

A crise hipercianótica é a complicação mais temida da Tetralogia de Fallot (T4F), cardiopatia congênita cianótica mais comum, caracterizada por quatro alterações: comunicação interventricular (CIV), estenose pulmonar (infundibular), dextroposição da aorta (cavalgamento) e hipertrofia ventricular direita. O defeito fisiopatológico central é a obstrução da via de saída do ventrículo direito (estenose infundibular), que limita o fluxo sanguíneo aos pulmões. O sangue venoso, então, desvia-se através da CIV para a aorta (shunt direita-esquerda), causando cianose.

A crise ocorre quando há um aumento súbito da resistência vascular pulmonar ou uma diminuição da resistência vascular sistêmica, ou ainda um aumento da contratilidade do infundíbulo (espasmo). No lactente do caso, a gastroenterite causou desidratação (hipovolemia), reduzindo o retorno venoso e a pressão arterial sistêmica (PAM 44 mmHg), o que favorece o shunt direita-esquerda e agrava a hipóxia. O choro intenso também aumenta a contratilidade infundibular, estreitando ainda mais a via de saída. O resultado é um ciclo vicioso: mais hipóxia → mais espasmo → mais shunt → mais hipóxia.

O tratamento da crise aguda visa interromper esse ciclo. As medidas são escalonadas e incluem: 1) Oxigênio a 100% (aumenta a PaO2 e reduz a resistência vascular pulmonar); 2) Posição genupeitoral (aumenta a resistência vascular sistêmica, reduzindo o shunt D→E); 3) Morfina (sedação, reduz a contratilidade infundibular e o consumo de oxigênio); 4) Reposição volêmica (expande o volume intravascular, aumenta a pré-carga e a pressão sistêmica, reduzindo o shunt); 5) Bicarbonato de sódio (corrige a acidose metabólica, que é um potente estímulo ao espasmo infundibular); 6) Betabloqueador (propranolol) (reduz a contratilidade infundibular, usado na profilaxia e em casos refratários); 7) Fenilefrina (vasoconstritor sistêmico, aumenta a pós-carga e reduz o shunt).

A alternativa A contempla as três primeiras medidas essenciais e imediatas: oxigênio, morfina e reposição volêmica. As demais alternativas incluem fármacos inadequados ou incompletos para o manejo agudo da crise. A distinção crucial é entre o tratamento da crise aguda (oxigênio + morfina + volume) e o tratamento crônico/profilático (propranolol) ou o tratamento da insuficiência cardíaca (digoxina + diurético), que não se aplicam a este cenário.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Oxigênio, morfina e reposição volêmica são as medidas iniciais e essenciais no manejo da crise hipercianótica. O oxigênio aumenta a PaO2 e reduz a resistência vascular pulmonar; a morfina seda o paciente, reduzindo a contratilidade infundibular e o consumo de oxigênio; a reposição volêmica expande o volume intravascular, aumentando a pré-carga e a pressão arterial sistêmica, o que reduz o shunt direita-esquerda. Essas três medidas atacam diretamente o ciclo vicioso da crise.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propranolol, oxigênio e bicarbonato de sódio. O propranolol é um betabloqueador usado na profilaxia de crises recorrentes e no tratamento de crises refratárias, mas não é a primeira linha na crise aguda. O bicarbonato de sódio é indicado para corrigir a acidose metabólica, mas não é uma medida inicial e não substitui a morfina e a reposição volêmica. A alternativa está incompleta e prioriza um fármaco de uso crônico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Digoxina, oxigênio e furosemida. A digoxina é um inotrópico positivo que aumenta a contratilidade miocárdica, o que é contraindicado na crise tet, pois pioraria o espasmo infundibular e reduziria ainda mais o fluxo pulmonar. A furosemida é um diurético que reduz a pré-carga, o que também é prejudicial, pois a hipovolemia é um dos gatilhos da crise. Essa combinação é típica do tratamento da insuficiência cardíaca, não da crise hipercianótica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Efedrina, oxigênio e cirurgia cardíaca. A efedrina é um vasopressor que poderia aumentar a resistência vascular sistêmica, mas não é a droga de escolha na crise aguda (a fenilefrina é preferida por ser um vasoconstritor puro, sem efeito inotrópico). A cirurgia cardíaca (correção total ou Blalock-Taussig) é indicada de forma eletiva ou semieletiva, não como conduta imediata na crise aguda. O manejo inicial é sempre clínico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propranolol, oxigênio e prostaglandina. O propranolol, como visto, não é a primeira linha na crise aguda. A prostaglandina E1 é utilizada para manter o canal arterial pérvio em cardiopatias congênitas dependentes do ducto (como atresia pulmonar com septo íntegro, transposição de grandes vasos), no período neonatal. Na T4F, o fluxo pulmonar depende da estenose infundibular, não do canal arterial, e o paciente já tem 4 meses, fora do período neonatal.

Gabarito: letra A