Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Colecistite aguda: classificação de gravidade pela Tokyo Guidelines

Gabarito: letra B — colecistite aguda grau II (moderada). O paciente apresenta colecistite aguda confirmada (sinal de Murphy, espessamento de parede e líquido perivesicular ao US), com leucocitose importante (19.000/mm³) e febre, mas sem disfunção orgânica — o que afasta o grau III (grave). A ausência de critérios de gravidade local (como plastrão, abscesso ou perfuração) e a presença de apenas um critério moderador (leucocitose > 18.000/mm³) o enquadram no grau II, conforme a Tokyo Guidelines 2018.

A Tokyo Guidelines (TG18) é o sistema de classificação de gravidade mais utilizado para colecistite aguda e colangite aguda, criado pelo Tokyo Guidelines Committee e atualizado em 2013 e 2018. Ela divide a colecistite aguda em três graus (I, II e III) — não existe grau IV — e orienta a conduta: o grau I é leve, o grau II é moderado e o grau III é grave, com disfunção orgânica. A classificação é essencial porque define a urgência do tratamento: grau I pode ser tratado com colecistectomia eletiva; grau II exige colecistectomia precoce (idealmente em até 72 horas); grau III demanda suporte de órgão e tratamento da disfunção antes ou durante a cirurgia.

Para classificar, a TG18 estabelece critérios objetivos. O grau I (leve) é a colecistite aguda em paciente hígido, sem disfunção orgânica e com apenas alterações inflamatórias leves da vesícula. O grau II (moderado) é definido pela presença de qualquer um dos seguintes critérios: leucocitose > 18.000/mm³, massa palpável no quadrante superior direito, duração dos sintomas > 72 horas, ou inflamação local acentuada (gangrena, abscesso perivesicular, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematosa). O grau III (grave) é definido pela presença de disfunção orgânica em qualquer sistema: cardiovascular (hipotensão que requer vasopressores), neurológica (rebaixamento do nível de consciência), respiratória (PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria, creatinina > 2 mg/dL), hepática (INR > 1,5) ou hematológica (plaquetas < 100.000/mm³).

Aplicando ao caso: o paciente tem colecistite aguda confirmada (sinal de Murphy, espessamento de parede e líquido perivesicular ao US). Ele tem leucocitose de 19.000/mm³, que é > 18.000/mm³ — um critério de grau II. Não tem disfunção orgânica (PA 125/78, FC 102, SatO₂ 97%, creatinina normal, diurese preservada, sem alteração do estado mental), o que afasta o grau III. Não há sinais de inflamação local acentuada descritos (sem plastrão, sem abscesso, sem gangrena). Portanto, o enquadramento é grau II.

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a banca oferece "grau IV", que não existe na classificação da TG18 — são apenas três graus; (2) a banca tenta confundir com "colangite aguda", mas o paciente não tem icterícia (bilirrubina total 1,2 mg/dL, normal) nem dilatação da via biliar ao US, o que afasta o diagnóstico de colangite. A tríade de Charcot (dor, febre e icterícia) não está presente. O diagnóstico é colecistite aguda, e a gravidade é moderada (grau II).

Guarde a fronteira decisiva: grau II = critério moderador presente (leucocitose > 18.000, massa palpável, sintomas > 72h, inflamação local acentuada) SEM disfunção orgânica; grau III = disfunção orgânica presente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O grau I (leve) é reservado para colecistite aguda sem critérios de gravidade moderada ou grave. O paciente tem leucocitose de 19.000/mm³, que é um critério de grau II (> 18.000/mm³). Portanto, não pode ser classificado como grau I. A banca oferece o grau I como distrator para quem não lembra o ponto de corte da leucocitose.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente preenche critério de grau II (moderado): leucocitose > 18.000/mm³ (19.000/mm³). Não há disfunção orgânica (PA normal, SatO₂ normal, creatinina normal, diurese preservada, sem alteração do estado mental), o que afasta o grau III. Não há sinais de inflamação local acentuada descritos. Portanto, a classificação mais provável é colecistite aguda grau II.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O grau III (grave) exige disfunção orgânica em pelo menos um sistema (cardiovascular, neurológico, respiratório, renal, hepático ou hematológico). O paciente está hemodinamicamente estável (PA 125/78 mmHg), com SatO₂ 97% em ar ambiente, creatinina normal, diurese preservada e sem alteração do estado mental. Não há disfunção orgânica, portanto não pode ser grau III. A banca oferece o grau III para testar se o candidato sabe que a leucocitose isolada não configura gravidade máxima.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Não existe grau IV na classificação da Tokyo Guidelines para colecistite aguda. A TG18 divide a colecistite aguda em apenas três graus (I, II e III). A alternativa é um distrator puro, que testa se o candidato conhece a estrutura da classificação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico é colecistite aguda, não colangite aguda. A colangite aguda é caracterizada pela tríade de Charcot (dor, febre e icterícia) e, nos casos graves, pela pêntade de Reynolds (tríade + confusão mental + choque). O paciente tem bilirrubina total de 1,2 mg/dL (normal) e US sem dilatação da via biliar principal — ambos afastam colangite. A colangite também tem classificação própria na TG18 (graus I, II e III), mas não se aplica aqui.

Gabarito: letra B — colecistite aguda grau II (moderada), pela Tokyo Guidelines 2018.