Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Macroadenoma hipofisário com hiperprolactinemia: diagnóstico diferencial e conduta

Gabarito: letra B. O caso é de adenoma não funcionante com hiperprolactinemia por efeito de haste (prolactina de 85 ng/mL, discretamente elevada, em um macroadenoma de 2,3 cm), e a conduta preferencial é a cirurgia transesfenoidal. A distinção crucial está no grau de elevação da prolactina: em prolactinomas verdadeiros, os níveis costumam ser muito mais altos (geralmente >200 ng/mL), enquanto elevações leves a moderadas em macroadenomas sugerem compressão da haste hipofisária, que interrompe o tônus inibitório dopaminérgico sobre os lactotrofos.

O diagnóstico diferencial entre prolactinoma e adenoma não funcionante com hiperprolactinemia por efeito de haste é um dos pontos mais cobrados em endocrinologia. A prolactina é secretada pelos lactotrofos da adeno-hipófise sob controle inibitório tônico da dopamina hipotalâmica. Quando um tumor comprime a haste hipofisária, a dopamina não chega aos lactotrofos, e a prolactina sobe — mas de forma proporcional ao grau de compressão. Em tumores grandes, a elevação costuma ser leve a moderada, tipicamente abaixo de 150–200 ng/mL. Já nos prolactinomas, a secreção é autônoma e os níveis são muito mais altos, frequentemente acima de 200 ng/mL e, em macroadenomas, muitas vezes superiores a 500 ng/mL.

No caso apresentado, a prolactina de 85 ng/mL (VR <20) é uma elevação discreta para um macroadenoma de 2,3 cm. Isso aponta fortemente para efeito de haste, e não para um prolactinoma. Além disso, o paciente tem hipopituitarismo (testosterona, TSH, cortisol e IGF-1 baixos), o que é compatível com um tumor que comprime o tecido hipofisário normal — achado típico de adenomas não funcionantes grandes. A cefaleia progressiva e a compressão do quiasma óptico são manifestações de efeito de massa, comuns em macroadenomas de qualquer tipo.

A conduta preferencial para adenomas não funcionantes com sintomas compressivos (como defeitos de campo visual) é a ressecção cirúrgica transesfenoidal. Diferentemente dos prolactinomas, que respondem muito bem a agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina), os adenomas não funcionantes não têm tratamento medicamentoso eficaz para reduzir o tumor. A cirurgia é indicada para descomprimir o quiasma óptico e aliviar os sintomas, além de permitir o diagnóstico histológico. A radioterapia é reservada para casos de tumor residual ou recidiva, não sendo a conduta inicial. O teste de estímulo dopaminérgico não é obrigatório e não faz parte da rotina diagnóstica.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar todo macroadenoma com prolactina elevada como prolactinoma. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memoriza "macroadenoma + prolactina alta = agonista dopaminérgico" erra a questão. O que decide é o grau de elevação da prolactina em relação ao tamanho do tumor. Guarde essa fronteira: prolactina desproporcionalmente baixa para o tamanho do tumor = efeito de haste; prolactina muito elevada = prolactinoma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma tratar-se de macroprolactinoma com tratamento primário por agonista dopaminérgico. O erro está na interpretação: a prolactina de 85 ng/mL é baixa demais para um macroprolactinoma de 2,3 cm. Em macroprolactinomas, os níveis são tipicamente >200 ng/mL, frequentemente >500 ng/mL. A elevação discreta em um macroadenoma sugere efeito de haste, não prolactinoma. Se fosse um prolactinoma, o agonista dopaminérgico seria a primeira escolha — mas não é o caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Identifica corretamente o quadro como adenoma não funcionante com hiperprolactinemia por efeito de haste e indica a cirurgia transesfenoidal como conduta preferencial. A prolactina de 85 ng/mL é compatível com compressão da haste, e o hipopituitarismo associado reforça o diagnóstico de tumor não secretor comprimindo a glândula normal. A cirurgia é indicada pela compressão do quiasma óptico, com objetivo de descompressão e diagnóstico histológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de adenoma produtor de prolactina e que a cirurgia é indicada pela compressão quiasmática. O erro está na primeira parte: o tumor não é produtor de prolactina, pois os níveis são baixos para um prolactinoma. A cirurgia seria indicada pela compressão, mas o diagnóstico de prolactinoma está incorreto. Em prolactinomas verdadeiros, mesmo com compressão, a primeira linha é o agonista dopaminérgico, não a cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Menciona adenoma misto produtor de prolactina e gonadotrofinas, com radioterapia como conduta inicial. Não há evidência de produção de gonadotrofinas no caso, e a radioterapia não é conduta inicial para tumores hipofisários com sintomas compressivos — a cirurgia é a preferência. A radioterapia é adjuvante, para tumor residual ou recidiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que é adenoma não funcionante (correto), mas exige confirmação com teste de estímulo dopaminérgico antes da decisão terapêutica. Esse teste não é obrigatório nem faz parte da rotina diagnóstica. A decisão terapêutica se baseia na clínica, nos níveis hormonais e na imagem, sem necessidade de teste de estímulo.

Gabarito: letra B