Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Incidentaloma adrenal: avaliação e conduta

Gabarito: letra D. O paciente apresenta um incidentaloma adrenal com características radiológicas benignas (densidade de 8 UH, washout absoluto de 65%) e um cortisol pós-dexametasona 1 mg de 2,3 µg/dL, que, embora não configure hipercortisolismo clássico (cujo ponto de corte é > 5 µg/dL), indica secreção autônoma leve de cortisol. A conduta mais apropriada é classificar como secreção autônoma leve e individualizar a decisão, considerando comorbidades e risco cardiovascular — exatamente o que a alternativa D propõe.

O incidentaloma adrenal é uma massa adrenal descoberta incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando a cerca de 5% em pacientes acima de 70 anos. A avaliação inicial tem dois pilares: caracterização radiológica (para afastar malignidade) e avaliação hormonal (para detectar funcionamento autônomo).

Na caracterização radiológica, lesões arredondadas, homogêneas, unilaterais, com tamanho < 4 cm, densidade ≤ 10 UH na fase sem contraste e washout rápido (> 50% após 10 minutos) são geralmente benignas — tipicamente adenomas. No caso, a lesão de 3,4 cm com 8 UH e washout de 65% preenche todos esses critérios, indicando alta probabilidade de adenoma benigno.

Na avaliação hormonal, o teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona é o principal rastreio para hipercortisolismo. Considera-se alterado se o cortisol sérico pós-teste for > 5 µg/dL. Valores entre 1,8 e 5 µg/dL configuram secreção autônoma leve de cortisol (SALC), uma forma subclínica de hipercortisolismo. O paciente apresenta 2,3 µg/dL, portanto se enquadra nessa categoria. A conduta não é cirúrgica de rotina, mas sim individualizada, considerando comorbidades, risco cardiovascular e potencial benefício da adrenalectomia.

A distinção crucial é entre hipercortisolismo clássico (Cushing) e secreção autônoma leve. No clássico, há manifestações clínicas evidentes e cortisol pós-dexametasona > 5 µg/dL, com indicação cirúrgica clara. Na SALC, o paciente é assintomático ou oligossintomático, com cortisol entre 1,8 e 5 µg/dL, e a decisão cirúrgica é individualizada, pesando risco cardiovascular, diabetes, hipertensão de difícil controle e osteoporose. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não conhece o conceito de SALC tende a tratar o caso como adenoma não funcionante (alternativa B) ou como Cushing clássico (alternativa C).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Indicar adrenalectomia devido ao tamanho >3 cm, independentemente do perfil hormonal, é um erro grave. O tamanho isolado não indica cirurgia; o que importa é a combinação de características radiológicas de benignidade (densidade ≤ 10 UH, washout > 50%, homogeneidade) e o perfil hormonal. A lesão de 3,4 cm com 8 UH e washout de 65% é altamente sugestiva de adenoma benigno, e não há indicação cirúrgica apenas pelo tamanho. A cirurgia seria considerada se houvesse suspeita de malignidade (lesão > 4 cm, densidade > 10 UH, washout < 40%) ou funcionamento hormonal significativo (Cushing clássico, feocromocitoma, aldosteronismo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Considerar o quadro como adenoma não funcionante e liberar seguimento clínico e radiológico é incorreto porque o cortisol pós-dexametasona de 2,3 µg/dL indica secreção autônoma leve de cortisol, não um adenoma totalmente não funcionante. Embora o paciente seja assintomático e sem hipocalemia, o teste hormonal está alterado (acima de 1,8 µg/dL), o que exige acompanhamento e consideração de riscos cardiovasculares. A alternativa subestima a importância do achado hormonal e propõe uma conduta passiva que não é a mais apropriada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnosticar hipercortisolismo subclínico clássico e indicar cirurgia adrenal indubitavelmente é um erro duplo. Primeiro, o termo "clássico" é inadequado: o hipercortisolismo clássico (síndrome de Cushing) exige cortisol pós-dexametasona > 5 µg/dL e manifestações clínicas evidentes, o que não é o caso. Segundo, a cirurgia não é "indubitável" na secreção autônoma leve; a decisão é individualizada, considerando comorbidades, risco cardiovascular e potencial benefício. A alternativa confunde a gravidade do quadro e propõe uma conduta agressiva sem base sólida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Classificar como secreção autônoma leve de cortisol e individualizar a conduta, considerando comorbidades e risco cardiovascular, é a conduta mais apropriada. O cortisol pós-dexametasona de 2,3 µg/dL (entre 1,8 e 5 µg/dL) define a SALC. O paciente é hipertenso em uso de dois anti-hipertensivos, o que aumenta o risco cardiovascular e pode justificar considerar a adrenalectomia, mas a decisão deve ser individualizada, avaliando o controle pressórico, presença de diabetes, osteoporose e outras comorbidades. A alternativa reflete a abordagem baseada em evidências para incidentalomas adrenais com secreção autônoma leve.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir obrigatoriamente a tomografia em 6 meses e exames hormonais completos anualmente por 5 anos é uma conduta excessivamente rígida e não baseada em diretrizes. Para lesões com características benignas (como a deste caso), a reavaliação com imagem em 12 meses é razoável, e o teste de supressão do cortisol pode ser repetido anualmente por até 4-5 anos. No entanto, a obrigatoriedade de TC em 6 meses e a rigidez do esquema não são recomendadas. A conduta deve ser individualizada, e a alternativa ignora a possibilidade de acompanhamento menos intensivo para lesões claramente benignas.

Gabarito: letra D — secreção autônoma leve de cortisol, com conduta individualizada considerando comorbidades e risco cardiovascular.