Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Terapia Hormonal do Climatério (TH) — conduta na mulher com útero íntegro

Gabarito: letra A. Para a paciente com útero íntegro, a conduta correta é prescrever estrogênio sistêmico obrigatoriamente associado a um progestagênio, preferencialmente em esquema contínuo após pelo menos 12 meses de menopausa — exatamente o que a alternativa A descreve. A obrigatoriedade do progestagênio decorre da necessidade de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer, e o esquema contínuo é o preferido na pós-menopausa estabelecida (mais de 12 meses de amenorreia).

A terapia hormonal do climatério (TH) é a primeira linha de tratamento para sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos, sudorese noturna) em mulheres com menos de 60 anos e/ou com menos de 10 anos de menopausa, desde que não haja contraindicações formais. A paciente do caso preenche todos os critérios: tem 54 anos (menos de 60), está há 3 anos na menopausa (menos de 10), apresenta sintomas intensos (>10 episódios/dia) com prejuízo da qualidade de vida, e não tem contraindicações (sem história de câncer de mama, TEV, doença coronariana ou cerebrovascular; HAS controlada não é contraindicação).

O ponto central da questão é a proteção endometrial. O estrogênio isolado estimula a proliferação do endométrio, aumentando o risco de hiperplasia e câncer endometrial. Por isso, em mulheres com útero íntegro, é obrigatória a associação de um progestagênio, que antagoniza esse efeito proliferativo. Essa regra é absoluta: não existe exceção para "risco desprezível" ou para via de administração — mesmo o estrogênio transdérmico, que evita o efeito de primeira passagem hepática, exige progestagênio se o útero estiver presente.

Quanto ao esquema, há duas opções: cíclico (estrogênio por 30 dias + progestagênio por 12–14 dias, com sangramento de privação) e contínuo (ambos todos os dias, levando à amenorreia em 6–12 meses). Na pós-menopausa estabelecida (≥12 meses de amenorreia), o esquema contínuo é o preferido, pois evita sangramentos cíclicos e é mais bem tolerado. Na perimenopausa ou nos primeiros 12 meses de menopausa, o esquema cíclico pode ser mais adequado.

A via de administração também importa. A via transdérmica (percutânea) é preferível em mulheres com hipertensão arterial, história familiar de tromboembolismo, obesidade ou risco cardiovascular, pois não sofre o efeito de primeira passagem hepática e não aumenta o risco de eventos tromboembólicos (diferente da via oral). A via oral tem maior impacto nos marcadores de coagulação e inflamação, elevando o risco de trombose venosa profunda. No caso, a paciente tem HAS controlada — a via transdérmica seria a mais segura, mas a alternativa A não especifica a via, e a obrigatoriedade do progestagênio é o critério decisivo que a torna correta.

A pegadinha da questão está em confundir a regra da associação obrigatória com a via de administração. A alternativa B, por exemplo, acerta a via (transdérmica) mas erra ao dispensar o progestagênio — erro grave, pois o útero está íntegro. A alternativa D inverte a relação de risco cardiovascular entre as vias. A alternativa C trata a HAS como contraindicação absoluta, o que é falso. A alternativa E usa a idade como critério de contraindicação, também incorreto. Guarde a fronteira: útero presente = progestagênio obrigatório, independentemente da via; é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reflete a regra fundamental da TH em mulher com útero íntegro: o estrogênio sistêmico deve ser associado a um progestagênio para proteção endometrial. Além disso, o esquema contínuo é o preferido após 12 meses de menopausa, pois a mulher já está em pós-menopausa estabelecida e o esquema contínuo leva à amenorreia, evitando sangramentos cíclicos. A paciente do caso está há 3 anos na menopausa, portanto o esquema contínuo é adequado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o risco de hiperplasia endometrial é "desprezível" após a menopausa e que o estrogênio pode ser usado isolado. Não existe risco desprezível: o endométrio permanece responsivo ao estrogênio mesmo na pós-menopausa, e o uso de estrogênio isolado em mulher com útero íntegro aumenta significativamente o risco de hiperplasia e câncer endometrial. A via transdérmica não elimina essa necessidade — o progestagênio é obrigatório independentemente da via.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a hipertensão arterial é contraindicação absoluta à TH. A HAS bem controlada não contraindica a TH; na verdade, a via transdérmica é preferível nesses casos, pois não aumenta o risco tromboembólico. As contraindicações absolutas à TH são: sangramento uterino anormal de causa desconhecida, doença hepática descompensada, neoplasia de mama ou endométrio, lesão precursora de câncer de mama, doença coronariana e cerebrovascular, doença tromboembólica, lúpus eritematoso sistêmico com alto risco tromboembólico e porfiria. A HAS controlada não está nessa lista.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a relação de risco cardiovascular entre as vias. A via transdérmica apresenta menor risco cardiovascular e tromboembólico em comparação à via oral, pois evita o efeito de primeira passagem hepática que altera fatores de coagulação e inflamação. A via oral, ao contrário, está associada a maior risco de trombose venosa profunda. Portanto, a afirmação de que a via oral tem menor risco cardiovascular é falsa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que mulheres acima de 50 anos têm risco cardiovascular global que supera os benefícios sintomáticos. A idade de 54 anos, isoladamente, não contraindica a TH. Os critérios para indicação são: sintomas vasomotores moderados a graves, idade < 60 anos e/ou menos de 10 anos de menopausa, e ausência de contraindicações. A paciente preenche todos os critérios. O risco cardiovascular deve ser avaliado individualmente, e a HAS controlada, neste caso, não é um impeditivo.

Gabarito: letra A