Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Hepatomegalia congestiva: o fígado da insuficiência cardíaca

Gabarito: letra A. A paciente tem insuficiência cardíaca (dispneia, edema de MMII, doença arterial coronariana) e apresenta hepatomegalia com ascite de gradiente de albumina soro-ascite (GASA) ≥ 1,1 g/dL e proteína total do líquido > 2,5 g/dL — o padrão clássico da congestão hepática passiva, que cursa com GASA alto e proteína alta, ao contrário da cirrose, que tem GASA alto e proteína baixa. O diagnóstico é hepatomegalia congestiva.

A congestão hepática passiva (fígado de estase) é a consequência hepática da insuficiência cardíaca direita ou da insuficiência cardíaca congestiva biventricular. O aumento da pressão venosa central é transmitido retrogradamente pelas veias hepáticas até os sinusoides, causando congestão centrolobular, hepatomegalia e, com o tempo, fibrose. Clinicamente, o paciente apresenta dor ou desconforto no hipocôndrio direito, hepatomegalia lisa e dolorosa, e pode evoluir com ascite e icterícia leve. A função de síntese hepática costuma estar preservada ou apenas levemente alterada, com transaminases normais ou pouco elevadas, bilirrubina discretamente aumentada (predomínio da fração indireta) e RNI normal ou levemente prolongado.

O ponto-chave para diferenciar a ascite da congestão hepática da ascite cirrótica é a proteína total do líquido ascítico. Na cirrose, a ascite é um transudato com baixa concentração de proteínas (< 2,5 g/dL), pois o líquido se acumula por hipertensão portal e hipoalbuminemia. Na congestão hepática, o líquido também é um transudato (GASA ≥ 1,1), mas a proteína total costuma ser > 2,5 g/dL, porque o mecanismo predominante é o aumento da pressão hidrostática nos sinusoides, que "empurra" um líquido mais rico em proteínas para a cavidade peritoneal. Essa distinção é fundamental e é exatamente o que a questão explora.

O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) é o teste de escolha para diferenciar ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) das não relacionadas à hipertensão portal (GASA < 1,1 g/dL). No caso, GASA = 3,5 − 1,2 = 2,3 g/dL, portanto alto, indicando hipertensão portal. As causas mais comuns de GASA alto são cirrose e insuficiência cardíaca; causas menos comuns incluem trombose das veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), hepatite alcoólica, neoplasias hepáticas extensas e pericardite constritiva. A dosagem de BNP (peptídeo natriurético cerebral) sérico ou no líquido ascítico costuma estar aumentada na ascite por insuficiência cardíaca, ajudando a confirmar a etiologia.

A pegadinha da questão está em associar a ascite com GASA alto e proteína alta a uma doença hepática primária, quando na verdade o padrão aponta para uma causa cardíaca. A paciente tem história de doença arterial coronariana e sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, edema de MMII), o que fecha o diagnóstico de hepatomegalia congestiva. A síndrome de Budd-Chiari também cursa com GASA alto e proteína alta, mas o ultrassom mostraria trombose ou ausência de fluxo nas veias hepáticas, e não "vasos patentes" como no enunciado. A cirrose alcoólica e a cirrose biliar primária cursam com GASA alto, mas com proteína total do líquido < 2,5 g/dL, e a coledocolitíase cursaria com colestase importante (fosfatase alcalina e bilirrubina direta muito elevadas), o que não é o caso.

Guarde o par GASA × proteína total do líquido ascítico: é exatamente nele que as alternativas se dividem. GASA alto + proteína baixa = cirrose; GASA alto + proteína alta = congestão hepática ou Budd-Chiari; GASA baixo = carcinomatose, tuberculose peritoneal, pancreatite, serosite ou síndrome nefrótica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem insuficiência cardíaca (dispneia, edema de MMII, doença arterial coronariana) e apresenta hepatomegalia com ascite de GASA alto (2,3 g/dL) e proteína total do líquido > 2,5 g/dL (3,5 g/dL). Esse é o padrão clássico da congestão hepática passiva, em que o aumento da pressão venosa central é transmitido aos sinusoides hepáticos, causando hepatomegalia e ascite com alto teor proteico. A função de síntese hepática está apenas levemente alterada (RNI 1,3, bilirrubina 2,8 com predomínio da indireta), o que é compatível com congestão, não com cirrose descompensada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A coledocolitíase cursaria com colestase obstrutiva: bilirrubina direta elevada (predomínio da direta, não da indireta), fosfatase alcalina e GGT muito aumentadas, e frequentemente dor biliar e icterícia flutuante. Na paciente, a bilirrubina direta é apenas 0,6 mg/dL (predomínio da indireta), a fosfatase alcalina é 210 U/L (discretamente elevada) e não há dor abdominal. Além disso, a coledocolitíase não explica a ascite com GASA alto nem a hepatomegalia congestiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirrose alcoólica cursa com GASA alto, mas com proteína total do líquido ascítico < 2,5 g/dL (transudato por hipertensão portal e hipoalbuminemia). Na paciente, a proteína total é 3,5 g/dL, o que fala contra cirrose. Além disso, não há história de etilismo, e o quadro clínico é dominado por sintomas de insuficiência cardíaca. A relação AST:ALT é 42/38 ≈ 1,1, não > 2, como seria esperado na doença hepática alcoólica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Budd-Chiari (trombose das veias supra-hepáticas) também cursa com GASA alto e proteína total > 2,5 g/dL, mas o ultrassom com Doppler mostraria trombose, ausência ou redução de fluxo nas veias hepáticas, e não "vasos patentes" como no enunciado. Além disso, a paciente tem fatores de risco para insuficiência cardíaca (doença arterial coronariana, dispneia, edema de MMII), não para trombofilia. A ausência de trombose à imagem exclui o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirrose biliar primária é uma doença colestática crônica que cursa com fosfatase alcalina e GGT muito elevadas, anticorpo antimitocôndria positivo e, nas fases avançadas, cirrose com ascite de GASA alto e proteína baixa (< 2,5 g/dL). Na paciente, a fosfatase alcalina é apenas discretamente elevada (210 U/L), a proteína total do líquido é alta (3,5 g/dL) e o quadro clínico é de insuficiência cardíaca, não de colestase crônica.

Gabarito: letra A