Artrite séptica: diagnóstico e conduta inicial
Gabarito: letra D. O quadro é de artrite séptica por Staphylococcus aureus (cocos gram-positivos em cachos, líquido purulento com >50.000 leucócitos/mm³), e a conduta inicial adequada é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente — com vancomicina, dada a possibilidade de MRSA — e realizar drenagem articular, que é parte essencial do tratamento. A alternativa D é a única que combina os dois pilares: antibiótico intravenoso de espectro adequado e drenagem cirúrgica.
A artrite séptica é uma emergência ortopédica: a infecção bacteriana da cavidade articular pode destruir a cartilagem em poucos dias, levando a sequelas permanentes. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a artrocentese é o exame-chave — líquido purulento com contagem de leucócitos acima de 50.000/mm³ (frequentemente >100.000/mm³) com predomínio de neutrófilos é altamente sugestivo. A bacterioscopia (Gram) orienta a escolha inicial do antibiótico: cocos gram-positivos em cachos apontam para Staphylococcus aureus, o agente mais comum em adultos, especialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes.
O tratamento tem dois pilares inseparáveis: antibioticoterapia parenteral e drenagem articular. A drenagem pode ser cirúrgica (artrotomia) ou por punção repetida (artrocentese de alívio), mas é indispensável — o pus acumulado lesa a cartilagem por ação enzimática e pela pressão intra-articular, e o antibiótico penetra mal em coleções purulentas. Quanto ao antibiótico empírico, a escolha deve considerar a prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): em pacientes com fatores de risco (diabetes, internação recente, uso prévio de antibióticos, hemodiálise) ou em regiões de alta prevalência, a vancomicina é a droga de escolha. A oxacilina seria adequada apenas se a probabilidade de MRSA fosse baixa, o que não é o caso do paciente descrito — diabético, internado há 5 dias, exatamente o perfil em que se deve cobrir MRSA empiricamente.
A ceftriaxona cobre bem cocos gram-positivos como o estreptococo e o pneumococo, mas não tem atividade confiável contra S. aureus (especialmente MRSA) — não é a escolha inicial para artrite séptica estafilocócica. Anti-inflamatórios e corticoides são contraindicados na fase aguda: mascaram a resposta inflamatória, não tratam a infecção e podem piorar o prognóstico. A conduta correta é sempre antibiótico + drenagem, sem esperar a cultura para iniciar o tratamento — a demora está associada a piores desfechos.
A pegadinha central desta questão é a troca do antibiótico: o candidato pode ser tentado a escolher oxacilina (letra B) por ser o tratamento clássico do S. aureus sensível, mas o contexto clínico (diabetes, internação, uso prévio de antibióticos) e a gravidade do quadro exigem cobertura para MRSA com vancomicina. Além disso, a letra B peca por "aguardar resultado da cultura" — em artrite séptica, o tratamento empírico é iniciado imediatamente, e a cultura serve para ajuste posterior, não para retardar a terapia. Guarde o binômio: antibiótico intravenoso imediato + drenagem articular — é exatamente isso que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com boa cobertura para estreptococos e pneumococos, mas não é a escolha empírica para artrite séptica por *S. aureus*, especialmente quando há suspeita de MRSA. Além disso, a alternativa não menciona a drenagem articular, que é parte fundamental do tratamento. O erro é duplo: antibiótico inadequado e ausência de drenagem.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A oxacilina é o tratamento de escolha para S. aureus sensível à meticilina (MSSA), mas não cobre MRSA — e o paciente tem fatores de risco (diabetes, internação hospitalar, uso prévio de antibióticos) que aumentam a probabilidade de resistência. Além disso, "aguardar resultado da cultura" é conduta inadequada: em artrite séptica, o antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar cultura, pois a demora piora o prognóstico. A cultura serve para ajustar a terapia depois, não para retardá-la.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Anti-inflamatório não esteroidal (AINE) é contraindicado na suspeita de artrite séptica: mascara os sinais inflamatórios, não trata a infecção e pode atrasar o diagnóstico e o tratamento definitivo. A conduta de "reavaliar em 24 horas" é perigosa — a artrite séptica é uma emergência, e a demora na antibioticoterapia e drenagem está associada a destruição articular irreversível.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. A vancomicina é o antibiótico empírico de escolha para artrite séptica quando há suspeita de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) — perfil do paciente diabético internado. A drenagem articular (cirúrgica ou por punção) é indispensável para remover o pus, aliviar a pressão intra-articular e permitir a penetração do antibiótico. A combinação "antibiótico intravenoso imediato + drenagem" é o padrão-ouro do tratamento inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Corticoterapia intra-articular é absolutamente contraindicada na artrite séptica: suprime a resposta imune local, facilita a proliferação bacteriana e pode agravar a infecção. Não há papel para corticoides na fase aguda da artrite séptica — o tratamento é antibiótico + drenagem, não imunossupressão.
Gabarito: letra D — vancomicina intravenosa imediata + drenagem articular.