Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Flutter atrial: manejo e profilaxia tromboembólica

Gabarito: letra E. As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas da fibrilação atrial, pois ambas as arritmias conferem risco semelhante de eventos tromboembólicos, conforme reconhecido pelas principais diretrizes de cardiologia. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o manejo agudo, a cardioversão e a anticoagulação.

O flutter atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada por um circuito de reentrada atrial, tipicamente no átrio direito, com frequência atrial em torno de 300 bpm e bloqueio atrioventricular (BAV) geralmente 2:1, resultando em frequência ventricular próxima de 150 bpm. O diagnóstico é eletrocardiográfico, com ondas F (flutter) em padrão de "dentes de serra", mais visíveis nas derivações inferiores. O tratamento visa três objetivos principais: controle da resposta ventricular, reversão a ritmo sinusal (quando indicada) e prevenção de eventos tromboembólicos.

A profilaxia tromboembólica é um pilar do manejo, pois o flutter atrial, assim como a fibrilação atrial, predispõe à formação de trombos intracavitários, especialmente no átrio esquerdo e no apêndice atrial esquerdo, aumentando o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. As diretrizes atuais recomendam a mesma estratégia de anticoagulação para ambas as arritmias, baseada no escore de risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc) e no risco de sangramento (HAS-BLED). Isso inclui tanto os antagonistas da vitamina K (varfarina) quanto os novos anticoagulantes orais (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana), que são igualmente eficazes e, em muitos casos, preferidos pela segurança e praticidade.

A decisão de anticoagular não depende do tipo de arritmia (flutter ou fibrilação), mas do perfil de risco individual do paciente. O escore CHA₂DS₂-VASc é utilizado para estimar o risco de AVC e orientar a indicação de anticoagulação, enquanto o HAS-BLED avalia o risco de sangramento. Essa abordagem unificada reflete o entendimento de que o mecanismo tromboembólico é semelhante nas duas condições, justificando a mesma recomendação terapêutica.

Na prática clínica, o manejo do flutter atrial agudo envolve o controle da frequência ventricular com betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio ou digitálicos, conforme a estabilidade hemodinâmica. Em pacientes instáveis, a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha, enquanto a cardioversão farmacológica, com amiodarona ou ibutilida, tem eficácia limitada e é reservada para casos selecionados. A anticoagulação deve ser iniciada ou ajustada conforme o risco tromboembólico, independentemente da estratégia de controle de ritmo ou frequência.

A pegadinha central desta questão está na tentativa de diferenciar o manejo do flutter atrial do da fibrilação atrial, quando, na verdade, as diretrizes os tratam de forma semelhante, especialmente no que diz respeito à profilaxia tromboembólica. O candidato que conhece essa equivalência identifica rapidamente a alternativa correta, enquanto os distratores exploram erros comuns de manejo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que bloqueadores do nó atrioventricular são contraindicados no controle do flutter atrial agudo. Isso é falso: os bloqueadores do nó AV (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos e digitálicos) são justamente os fármacos de primeira linha para controle da resposta ventricular no flutter atrial agudo, conforme descrito no material de apoio: "O controle da resposta ventricular pode ser feito com betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou digitálico". A contraindicação existe apenas em situações específicas, como pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White), onde o bloqueio do nó AV pode favorecer a condução pela via acessória e degenerar em fibrilação ventricular. A alternativa erra ao generalizar uma contraindicação pontual como absoluta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a cardioversão farmacológica é mais efetiva que a cardioversão sincronizada em pacientes estáveis hemodinamicamente. Isso é incorreto: a cardioversão elétrica sincronizada é o método mais efetivo para restaurar o ritmo sinusal no flutter atrial, com taxas de sucesso superiores às da cardioversão farmacológica. O material de apoio destaca que "a cardioversão química (sendo a amiodarona o fármaco mais usado), quando indicada, apresenta baixa taxa de sucesso", enquanto a cardioversão elétrica é a base da terapia aguda para taquiarritmias instáveis e desempenha papel importante no término das taquiarritmias estáveis refratárias a medicamentos. A cardioversão farmacológica pode ser tentada em casos selecionados, mas não é superior à elétrica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os antagonistas da vitamina K são eficazes na prevenção do AVC no flutter atrial, não havendo indicação para novos anticoagulantes orais nessa população. Isso é falso: os novos anticoagulantes orais (AODs) são indicados e eficazes no flutter atrial, assim como na fibrilação atrial. O material de apoio menciona que "o tempo de início da anticoagulação oral (varfarina ou anticoagulantes não antagonistas da vitamina K – anticoagulantes orais diretos [AODs])" é avaliado individualmente, evidenciando que ambas as classes são opções válidas. A alternativa erra ao excluir os AODs, que são frequentemente preferidos pela segurança e praticidade, sem necessidade de monitorização laboratorial frequente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o teste ergométrico é contraindicado em pacientes com flutter atrial em uso de fármacos antiarrítmicos, em razão do risco elevado de indução de arritmias. Isso é incorreto: o teste ergométrico não é contraindicado de forma absoluta nessa população. A realização do teste deve ser individualizada, considerando a estabilidade clínica, a frequência ventricular controlada e a ausência de contraindicações específicas. O material de apoio não menciona contraindicação ao teste ergométrico no flutter atrial; ao contrário, o teste pode ser útil para avaliar a resposta da frequência cardíaca ao exercício e orientar o tratamento. A alternativa erra ao generalizar uma contraindicação que não é absoluta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que as diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que para fibrilação atrial. Isso está correto: ambas as arritmias conferem risco semelhante de eventos tromboembólicos, e as diretrizes recomendam a mesma estratégia de anticoagulação, baseada no escore CHA₂DS₂-VASc e no risco de sangramento. O material de apoio confirma que "o flutter atrial confere risco de eventos tromboembólicos, motivo pelo qual se deve avaliar a anticoagulação do paciente", e que a anticoagulação oral com varfarina ou AODs é indicada conforme o risco individual. Essa equivalência é um princípio fundamental do manejo moderno das arritmias atriais.

Gabarito: letra E