Sangramento Uterino Anormal (SUA): classificação e investigação
Gabarito: letra E — as três assertivas estão corretas. A classificação PALM-COEIN da FIGO divide as causas de SUA em estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada), e a investigação inicial no menacme inclui hemograma e teste de gravidez, com biópsia de endométrio indicada em mulheres ≥45 anos ou com fatores de risco para câncer de endométrio em qualquer idade.
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração na frequência, duração ou volume do fluxo menstrual, e sua investigação exige uma abordagem sistemática. A classificação PALM-COEIN, proposta pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), é o padrão internacional para categorizar as causas em mulheres não grávidas em idade reprodutiva. O acrônimo divide as causas em dois grandes grupos: as estruturais (PALM) e as não estruturais (COEIN). As causas estruturais são aquelas que envolvem alterações anatômicas do útero — pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade/hiperplasia. Já as causas não estruturais são aquelas sem alteração anatômica identificável — coagulopatia, disfunção ovulatória, causas endometriais (não orgânicas), iatrogênicas e não classificadas.
A assertiva I está correta ao classificar a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, as endocrinopatias e a endometrite como causas não estruturais. A imaturidade do eixo é uma causa clássica de disfunção ovulatória, especialmente na adolescência, levando a ciclos anovulatórios. As endocrinopatias, como hipotireoidismo e hiperprolactinemia, também causam disfunção ovulatória. A endometrite, embora seja uma inflamação do endométrio, não é uma alteração estrutural como pólipo ou mioma — é classificada como causa não estrutural, pois não há uma lesão anatômica focal.
A investigação inicial do SUA em mulheres no menacme (período reprodutivo) deve ser direcionada a descartar as causas mais comuns e potencialmente graves. O teste de gravidez é obrigatório em toda mulher em idade reprodutiva com SUA, pois a gravidez e suas complicações (aborto, gravidez ectópica, doença trofoblástica) podem se apresentar com sangramento. O hemograma é essencial para avaliar anemia e trombocitopenia, e pode sugerir distúrbios de coagulação. A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem inicial para avaliar causas estruturais.
A biópsia de endométrio é indicada para afastar hiperplasia e câncer de endométrio. A recomendação é realizá-la em mulheres com 45 anos ou mais, pois o risco de câncer de endométrio aumenta com a idade, e em mulheres mais jovens com fatores de risco, como obesidade, anovulação crônica, síndrome de Lynch, sangramento persistente ou falha de tratamento clínico. A idade de 45 anos é o ponto de corte estabelecido nas diretrizes, e a presença de fatores de risco justifica a biópsia em qualquer idade.
A banca explora a confusão entre os grupos da classificação PALM-COEIN e os critérios de indicação da biópsia. É fundamental memorizar o acrônimo e saber distinguir o que é estrutural do que é não estrutural, além de fixar o ponto de corte de 45 anos para a biópsia de endométrio.
Item I — ✅ Correto
A assertiva está correta. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é uma causa de disfunção ovulatória (O do PALM-COEIN), as endocrinopatias (como hipotireoidismo e hiperprolactinemia) também causam disfunção ovulatória, e a endometrite é uma causa não estrutural. Todas se enquadram no grupo COEIN, que são as causas não estruturais.
Item II — ✅ Correto
A assertiva está correta. A investigação inicial do SUA em mulheres no menacme deve incluir hemograma e teste de gravidez. O teste de gravidez é obrigatório para descartar gestação e suas complicações, e o hemograma avalia anemia e possíveis distúrbios hematológicos. Esses são exames iniciais essenciais antes de qualquer investigação mais aprofundada.
Item III — ✅ Correto
A assertiva está correta. Em mulheres com 45 anos ou mais, a biópsia de endométrio é indicada como primeira linha de investigação do SUA, pois o risco de hiperplasia e câncer de endométrio aumenta significativamente com a idade. Em mulheres mais jovens, a biópsia é indicada na presença de fatores de risco, como obesidade, anovulação crônica, síndrome de Lynch, sangramento persistente ou falha de tratamento clínico.
Gabarito: letra E — corretos os itens I, II e III.