Sangramento Uterino Anormal (SUA): classificação e investigação
Gabarito: letra E — as três assertivas estão corretas. A assertiva I está correta porque imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, endocrinopatias e endometrite são causas não estruturais de SUA; a II está correta porque a investigação inicial no menacme inclui hemograma e teste de gravidez; e a III está correta porque a biópsia de endométrio é indicada como primeira linha em mulheres com mais de 45 anos e, em qualquer idade, na presença de fatores de risco para câncer de endométrio. A base para essa resposta está na classificação PALM-COEIN da FIGO e nas diretrizes de investigação do SUA.
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal — duração, frequência, regularidade ou volume — e é um dos motivos mais comuns de consulta ginecológica. Para sistematizar o raciocínio diagnóstico, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs o acrônimo PALM-COEIN, que divide as causas em dois grandes grupos: estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN). Essa distinção é fundamental para a assertiva I.
As causas estruturais são aquelas que cursam com alteração anatômica do útero: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/hiperplasia. Já as causas não estruturais são aquelas em que não há lesão anatômica identificável, mas sim alterações funcionais, sistêmicas ou locais: Coagulopatia, Ovulação disfuncional, Endometrial (alterações locais não orgânicas), Iatrogênica e Não classificada. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, comum na adolescência, leva a ciclos anovulatórios e se enquadra na categoria "O" (disfunção ovulatória). As endocrinopatias, como hipotireoidismo e hiperprolactinemia, também causam disfunção ovulatória. A endometrite, embora seja uma inflamação local, não é uma alteração estrutural como pólipo ou mioma — é uma causa não estrutural, pois não há massa ou lesão anatômica, mas sim um processo inflamatório que interfere na hemostasia endometrial. Portanto, a assertiva I está correta.
A investigação do SUA segue uma lógica: primeiro, afastar as causas mais graves e urgentes; depois, identificar a etiologia específica. Em mulheres no menacme (período reprodutivo), a primeira preocupação é descartar gravidez e suas complicações (aborto, gravidez ectópica, doença trofoblástica), pois podem ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva. Por isso, o teste de gravidez é obrigatório na avaliação inicial. O hemograma é solicitado para avaliar a presença e a gravidade de anemia, que é uma consequência comum do sangramento intenso e orienta a necessidade de reposição de ferro ou transfusão. Além desses, a avaliação inicial pode incluir exame pélvico, ultrassonografia transvaginal e, em casos selecionados, dosagem de TSH e ferritina. A assertiva II está correta.
A biópsia de endométrio é o método para avaliar a histologia endometrial e afastar hiperplasia ou câncer. Sua indicação não é universal: deve ser realizada em mulheres com 45 anos ou mais (devido ao aumento do risco de câncer de endométrio com a idade) e em mulheres mais jovens com fatores de risco, como obesidade, anovulação crônica, síndrome de Lynch, sangramento persistente ou falha do tratamento clínico. A assertiva III está correta ao afirmar que, no menacme e com mais de 45 anos, a biópsia é a primeira linha de investigação, e que em qualquer idade ela é indicada na presença de fatores de risco. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes de sociedades de ginecologia e obstetrícia.
A pegadinha desta questão está em classificar corretamente as causas do SUA. Muitos candidatos podem pensar que endometrite é uma causa estrutural, mas ela não se enquadra no grupo PALM (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade). A endometrite é uma causa não estrutural, pois não há massa ou lesão anatômica, mas sim um processo inflamatório. Outra pegadinha é pensar que a biópsia de endométrio é indicada para todas as mulheres com SUA, mas ela é reservada para aquelas com maior risco de câncer. A questão exige o conhecimento da classificação PALM-COEIN e das indicações de investigação endometrial.
Item I — ✅ Correto
A assertiva I está correta. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é uma causa de disfunção ovulatória (categoria "O" do PALM-COEIN), as endocrinopatias (como hipotireoidismo e hiperprolactinemia) também causam disfunção ovulatória, e a endometrite é uma causa não estrutural, pois não há lesão anatômica, mas sim um processo inflamatório que interfere na hemostasia endometrial. Todas são causas não estruturais de SUA.
Item II — ✅ Correto
A assertiva II está correta. A investigação inicial do SUA em mulheres no menacme deve incluir hemograma (para avaliar anemia) e teste de gravidez (para descartar gestação e suas complicações, que podem ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva). Esses são exames essenciais e obrigatórios na avaliação inicial.
Item III — ✅ Correto
A assertiva III está correta. A biópsia de endométrio é indicada como primeira linha de investigação em mulheres com 45 anos ou mais com SUA, e em mulheres mais jovens com fatores de risco para câncer de endométrio, como obesidade, anovulação crônica, síndrome de Lynch, sangramento persistente ou falha do tratamento clínico. Essa recomendação visa diagnosticar precocemente hiperplasia ou câncer endometrial.
Conclusão: Corretos: I, II e III → portanto a alternativa é a letra E.
Gabarito: letra E