Cefaleia em salvas: diagnóstico clínico
Gabarito: letra B. O quadro descrito — cefaleia unilateral periorbitária de início súbito, forte intensidade (10/10), curta duração, associada a lacrimejamento, hiperemia ocular e congestão nasal ipsilaterais — é a apresentação clássica da cefaleia em salvas, uma cefaleia trigêmino-autonômica primária. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), que exigem dor forte unilateral orbitária/supraorbitária/temporal com duração de 15 a 180 minutos, acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais.
A cefaleia em salvas (cluster headache) é a mais frequente das cefaleias trigêmino-autonômicas, grupo que compartilha a tríade: dor unilateral de forte intensidade, sinais autonômicos ipsilaterais e curta duração das crises. A fisiopatologia envolve a ativação de uma via trigêmino-parassimpática: o estímulo doloroso no primeiro ramo do trigêmeo (região orbital) desencadeia um reflexo que ativa o sistema parassimpático craniano, produzindo os sintomas autonômicos como lacrimejamento, hiperemia conjuntival e congestão nasal — todos ipsilaterais à dor. Essa disfunção autonômica é a chave para diferenciar a cefaleia em salvas de outras cefaleias primárias, como a enxaqueca e a cefaleia tensional, que não cursam com esses sinais autonômicos ipsilaterais.
Na prática clínica, o paciente com cefaleia em salvas costuma ser um homem entre a terceira e quinta décadas de vida, frequentemente tabagista ou etilista. As crises são sazonais, ocorrendo em surtos (salvas) de 1 a 3 meses, sempre na mesma época do ano, e com periodicidade circadiana — o paciente acorda à noite com a dor, no mesmo horário. Durante a crise, o paciente fica agitado, inquieto, incapaz de deitar-se, andando de um lado para o outro — comportamento oposto ao da enxaqueca, em que o paciente busca repouso em ambiente escuro e silencioso. A duração da crise é de 15 a 180 minutos, e a frequência varia de 1 crise a cada 2 dias até 8 crises por dia.
O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é o ponto central da questão. A enxaqueca com aura apresenta dor pulsátil unilateral de intensidade moderada a forte, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, e a aura (sintomas neurológicos focais transitórios) que precede a dor. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos. A neuralgia do trigêmeo é uma dor paroxística em choque ou fisgada, de curta duração (segundos), com pontos de gatilho, geralmente no território de V2 ou V3. A cefaleia hípnica é bilateral, de fraca a moderada intensidade, que desperta o paciente do sono, sem sintomas autonômicos, acometendo pacientes com mais de 50 anos.
A pegadinha da banca está em explorar a semelhança entre a cefaleia em salvas e a enxaqueca — ambas podem ser unilaterais e de forte intensidade. No entanto, a presença de sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia ocular, congestão nasal) e a curta duração da crise (15-180 minutos) são características distintivas da cefaleia em salvas. A enxaqueca, mesmo com aura, não apresenta esses sinais autonômicos ipsilaterais e tem duração mais prolongada. Guarde essa fronteira: dor unilateral forte + sintomas autonômicos ipsilaterais + curta duração = cefaleia em salvas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A enxaqueca com aura é uma cefaleia de intensidade moderada a forte, pulsátil, unilateral, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. A aura consiste em sintomas neurológicos focais transitórios (visuais, sensitivos ou motores) que precedem a dor. O quadro descrito não apresenta aura, e a duração curta (15-180 minutos) com sintomas autonômicos ipsilaterais é incompatível com enxaqueca. A enxaqueca não cursa com lacrimejamento, hiperemia ocular e congestão nasal ipsilaterais — esses são sinais típicos das cefaleias trigêmino-autonômicas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cefaleia em salvas é caracterizada por crises de dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos, acompanhadas de pelo menos um sintoma autonômico ipsilateral: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal e facial, miose e/ou ptose, ou sensação de inquietude/agitação. O quadro descrito — início súbito, dor periorbitária unilateral de intensidade 10/10, curta duração, lacrimejamento, hiperemia ocular e congestão nasal ipsilaterais — preenche os critérios diagnósticos da ICHD-3. O diagnóstico é clínico, e o tratamento agudo inclui oxigênio a 100% e sumatriptano subcutâneo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cefaleia tensional é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos e sem piora com atividade física. A dor periorbitária unilateral de forte intensidade com sintomas autonômicos ipsilaterais é completamente incompatível com cefaleia tensional. A cefaleia tensional é a mais frequente das cefaleias primárias, mas não apresenta o padrão autonômico descrito.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A neuralgia do trigêmeo é caracterizada por dor paroxística em choque ou fisgada, de curta duração (segundos a poucos minutos), desencadeada por pontos de gatilho, geralmente no território de V2 ou V3 (não periorbitário). Não há sintomas autonômicos ipsilaterais como lacrimejamento e congestão nasal. A dor é de caráter elétrico, lancinante, e não contínua como na cefaleia em salvas. O tratamento de primeira linha é a carbamazepina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cefaleia hípnica é uma cefaleia que ocorre exclusivamente durante o sono, despertando o paciente, geralmente bilateral, de fraca a moderada intensidade, com duração de 15 a 180 minutos, sem sintomas autonômicos. Acomete pacientes com mais de 50 anos. O quadro descrito é unilateral, de forte intensidade, com sintomas autonômicos ipsilaterais, e não há menção a relação exclusiva com o sono — características que afastam a cefaleia hípnica.
Gabarito: letra B — a cefaleia em salvas é a única alternativa que explica a tríade de dor unilateral forte, curta duração e sintomas autonômicos ipsilaterais.