Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Derrame pleural maligno: abordagem diagnóstica após citologia negativa

Gabarito: letra A. Em derrame pleural exsudativo unilateral volumoso com forte suspeita de malignidade e citologia inicial negativa, a diretriz BTS Pleural Disease (2023) recomenda prosseguir com biópsia pleural, preferencialmente guiada por imagem ou toracoscópica, para confirmação diagnóstica. A citologia tem sensibilidade limitada (60% na primeira amostra, até 80% com três amostras), e a conduta correta é avançar para método invasivo de maior rendimento, não repetir indefinidamente, observar ou tratar empiricamente.

O derrame pleural maligno é a segunda causa mais comum de derrames exsudativos e confere mau prognóstico, com sobrevida média de 4 a 7 meses. A confirmação diagnóstica é essencial porque o achado de derrame em paciente com neoplasia não implica necessariamente invasão pleural maligna — pode haver causas paraneoplásicas como atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbuminemia ou embolia pulmonar. Por isso, a diretriz orienta uma abordagem diagnóstica estruturada, e não empírica.

A citologia do líquido pleural é o primeiro passo diagnóstico, com positividade de cerca de 60% na primeira toracocentese, aumentando para 80% com três amostras separadas. Quando a citologia é negativa e a suspeita clínica de malignidade permanece alta — como neste caso, com derrame volumoso unilateral e exsudato —, a conduta recomendada é a biópsia pleural. A biópsia pode ser obtida por toracoscopia (método de escolha, com sensibilidade > 90%), por biópsia guiada por imagem (ultrassom ou tomografia) ou, de forma menos otimizada, por biópsia às cegas com agulha de Cope ou Abrams (sensibilidade de 45 a 60%). A combinação de citologia com biópsia eleva a sensibilidade para mais de 75%.

A escolha entre os métodos de biópsia depende da disponibilidade e do perfil do paciente. A toracoscopia médica (pleuroscopia) é o padrão-ouro, pois permite visualização direta da pleura, biópsia dirigida e, no mesmo procedimento, pleurodese química com talco se confirmada malignidade. A biópsia guiada por imagem é alternativa menos invasiva, com bom rendimento quando há espessamento pleural ou massas identificáveis. A biópsia às cegas tem menor sensibilidade e deve ser evitada quando possível.

A pegadinha desta questão está em distinguir a conduta correta das alternativas que parecem plausíveis mas são inadequadas: repetir citologia indefinidamente (já foram obtidas amostras e a sensibilidade não aumenta significativamente além de três amostras), iniciar quimioterapia empírica (inaceitável sem diagnóstico histológico), observar clinicamente (retarda o diagnóstico de uma doença de prognóstico reservado) e suspender a investigação com base em TC sem massas (a TC não exclui doença pleural maligna, especialmente mesotelioma ou carcinomatose pleural sutil).

Guarde o fluxo: derrame exsudativo unilateral volumoso → toracocentese com citologia → se negativa e suspeita alta → biópsia pleural (toracoscopia preferencial ou guiada por imagem). É exatamente esse algoritmo que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Prosseguir com biópsia pleural (preferencialmente guiada ou toracoscópica) é a conduta alinhada à diretriz BTS 2023. Com citologia negativa e forte suspeita de malignidade, a biópsia é o próximo passo para confirmação diagnóstica. A toracoscopia oferece sensibilidade superior a 90% e permite pleurodese no mesmo ato; a biópsia guiada por imagem é alternativa válida quando há alvo identificável. A alternativa espelha exatamente a recomendação da diretriz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir citologia indefinidamente não é recomendado. A sensibilidade da citologia aumenta de 60% (primeira amostra) para 80% com três amostras separadas, mas não há ganho significativo além disso. Repetir indefinidamente atrasa o diagnóstico e expõe o paciente a procedimentos repetidos sem incremento diagnóstico relevante. A conduta correta é avançar para biópsia após citologia negativa com suspeita alta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar quimioterapia empírica sem confirmação histológica é inaceitável. O derrame em paciente com neoplasia pode ter causas não malignas (atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbuminemia, embolia pulmonar), e a quimioterapia tem toxicidade significativa. O diagnóstico de derrame maligno exige confirmação citológica ou histológica antes de qualquer tratamento oncológico sistêmico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Observar clinicamente é conduta inadequada diante de derrame volumoso unilateral exsudativo com forte suspeita de malignidade. O prognóstico do derrame maligno é reservado (sobrevida média de 4 a 7 meses), e o diagnóstico precoce permite planejamento terapêutico e paliativo. Observar sem investigação adicional retarda o diagnóstico e piora o desfecho.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender a investigação se a TC não mostrar massas é erro grave. A TC tem limitações para detectar doença pleural maligna sutil, como carcinomatose pleural ou mesotelioma em fase inicial. A ausência de massas na TC não exclui malignidade, e a diretriz recomenda prosseguir com biópsia quando a suspeita clínica é alta, independentemente do achado tomográfico.

Gabarito: letra A