Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Hipertensão pulmonar na esclerodermia: o papel do cateterismo cardíaco direito

Gabarito: letra B. Em paciente com esclerodermia limitada, dispneia progressiva e ecocardiograma com alta probabilidade de hipertensão pulmonar, o próximo passo obrigatório é a confirmação diagnóstica por cateterismo cardíaco direito em centro especializado — o ecocardiograma é apenas ferramenta de triagem e nunca substitui a medida invasiva das pressões pulmonares (ESC/ERS 2022).

A hipertensão pulmonar (HP) é definida pela elevação da pressão média da artéria pulmonar acima de 20 mmHg em repouso, medida por cateterismo cardíaco direito. No contexto da esclerodermia, a hipertensão arterial pulmonar (HAP, grupo 1 da OMS) é a complicação mais comum, ocorrendo em 10 a 15% dos pacientes, especialmente na forma limitada (EScl). A apresentação clínica típica é a dispneia rapidamente progressiva, com redução da DLCO desproporcional à CVF nas provas de função pulmonar.

O ecocardiograma é o exame de rastreamento inicial, permitindo estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar e avaliar a função do ventrículo direito. A probabilidade ecocardiográfica de HP é classificada em baixa, intermediária ou alta, conforme a velocidade do refluxo tricúspide e a presença de outros sinais ecocardiográficos. No entanto, o ecocardiograma é apenas uma estimativa — o diagnóstico definitivo de HP exige a confirmação hemodinâmica invasiva.

O cateterismo cardíaco direito é o padrão-ouro para o diagnóstico, pois mede diretamente a pressão média da artéria pulmonar, a pressão de oclusão da artéria pulmonar (que diferencia HP pré-capilar da pós-capilar), o débito cardíaco e a resistência vascular pulmonar. É um procedimento seguro em centros experientes, com morbidade de aproximadamente 1,1%. Na esclerodermia, a confirmação por cateterismo é ainda mais crítica, pois a HAP associada à doença do tecido conjuntivo tem prognóstico reservado e o tratamento específico (vasodilatadores pulmonares) só deve ser iniciado após confirmação hemodinâmica.

A distinção fundamental que decide esta questão é: triagem (ecocardiograma) versus confirmação diagnóstica (cateterismo cardíaco direito). O ecocardiograma, mesmo com alta probabilidade, não é diagnóstico — ele apenas seleciona os pacientes que devem ser submetidos ao cateterismo. Iniciar tratamento empírico sem confirmação invasiva é conduta inadequada, pois os vasodilatadores pulmonares têm custo elevado, efeitos adversos e não são isentos de risco. Da mesma forma, repetir exames não invasivos ou solicitar apenas teste de caminhada não substitui a necessidade de confirmação diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar sildenafil empiricamente sem confirmação hemodinâmica é conduta inadequada. O tratamento específico para HAP só deve ser iniciado após o diagnóstico confirmado por cateterismo cardíaco direito. Além disso, o sildenafil (inibidor da fosfodiesterase 5) é uma das opções terapêuticas, mas não deve ser usado como "teste terapêutico" — o diagnóstico deve ser firmado antes de qualquer tratamento específico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar cateterismo cardíaco direito em centro especializado é o próximo passo obrigatório. O ecocardiograma com alta probabilidade de HP indica a necessidade de confirmação invasiva. O cateterismo mede diretamente a pressão média da artéria pulmonar (> 20 mmHg define HP), a pressão de oclusão da artéria pulmonar (para diferenciar HP pré-capilar da pós-capilar) e a resistência vascular pulmonar. Na esclerodermia, a confirmação é essencial para classificar o grupo de HP e orientar o tratamento específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar BNP e repetir ecocardiograma em 6 meses é conduta de vigilância, não de confirmação diagnóstica. O BNP é um marcador de estresse ventricular, mas não substitui a medida invasiva das pressões pulmonares. Repetir o ecocardiograma apenas adiaria o diagnóstico definitivo em uma paciente sintomática (NYHA III) com alta probabilidade ecocardiográfica — a conduta correta é prosseguir para o cateterismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar apenas teste de caminhada de 6 minutos é insuficiente. O teste de caminhada avalia a capacidade funcional e tem valor prognóstico, mas não confirma o diagnóstico de HP. Ele pode ser útil na avaliação inicial e no acompanhamento, mas nunca substitui o cateterismo cardíaco direito para o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diagnosticar hipertensão pulmonar grupo 1 apenas com ecocardiograma é um erro conceitual grave. O ecocardiograma é uma ferramenta de triagem, não diagnóstica. O diagnóstico de HAP (grupo 1) exige cateterismo cardíaco direito demonstrando pressão média da artéria pulmonar > 20 mmHg, pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤ 15 mmHg e resistência vascular pulmonar > 3 unidades Wood. O ecocardiograma pode sugerir fortemente o diagnóstico, mas a confirmação é sempre invasiva.

Gabarito: letra B — o cateterismo cardíaco direito em centro especializado é o próximo passo obrigatório para confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerodermia.