Recidiva bioquímica do câncer de próstata: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra D (corretas apenas I e II). A cintilografia óssea tem baixa positividade (cerca de 4%) em PSA < 10 ng/mL, o PET-CT com PSMA é altamente sensível (aproximadamente 85%) para PSA > 1 ng/mL, e a radioterapia de resgate na pelve é um tratamento com intenção curativa na recidiva bioquímica após prostatectomia radical — por isso a assertiva III está incorreta.
A recidiva bioquímica (RB) é definida, após prostatectomia radical, como PSA ≥ 0,2 ng/mL confirmado em duas dosagens. É o cenário em que o PSA, que deveria estar indetectável, volta a subir, indicando persistência ou recorrência da doença. O desafio clínico é distinguir entre recidiva local (na loja prostática) e doença metastática à distância, pois isso muda completamente a conduta.
Para essa distinção, os exames de imagem têm papéis bem definidos. A cintilografia óssea é um exame de baixa sensibilidade para doença metastática em níveis baixos de PSA: em pacientes com PSA < 10 ng/mL, a probabilidade de um exame positivo é de apenas cerca de 4%. Isso porque a cintilografia detecta alterações osteoblásticas, que só aparecem quando há carga tumoral significativa. Já o PET-CT com PSMA (antígeno prostático específico de membrana) revolucionou o estadiamento da recidiva: por ser um exame molecular, consegue identificar focos de doença mesmo com PSA baixo. Em pacientes com PSA > 1 ng/mL, a taxa de detecção é de aproximadamente 85%, sendo o exame de escolha nesse cenário.
Quando a recidiva é local (confirmada por imagem ou presumida pela ausência de metástases), a radioterapia de resgate na pelve é o tratamento padrão. Diferentemente do que afirma a assertiva III, essa modalidade tem intenção curativa: estudos mostram que cerca de 50-70% dos pacientes tratados com radioterapia de resgate ficam livres de recidiva em longo prazo, especialmente quando iniciada precocemente (PSA baixo). O objetivo é erradicar as células tumorais remanescentes na loja prostática, e não apenas paliar sintomas.
A pegadinha desta questão está na assertiva III: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a radioterapia de resgate é apenas paliativa, quando na verdade é um tratamento curativo estabelecido. As assertivas I e II trazem números que, embora pareçam específicos, são amplamente aceitos na literatura urológica e correspondem à prática clínica atual.
Guarde a fronteira entre os exames e a intenção do tratamento: cintilografia óssea é para doença metastática avançada (PSA alto), PET-PSMA é para recidiva precoce (PSA baixo), e a radioterapia de resgate é curativa na recidiva local. É exatamente nesses três pontos que as assertivas se dividem.
Item I — ✅ Correto
A cintilografia óssea em PSA < 10 ng/mL é positiva para metástases em cerca de 4% dos exames. Esse número reflete a baixa sensibilidade do exame para doença metastática em níveis baixos de PSA. A cintilografia óssea detecta alterações osteoblásticas, que só se tornam evidentes com carga tumoral significativa. Em pacientes com PSA < 10 ng/mL, a probabilidade de metástases ósseas é baixa, e o exame raramente é positivo. Por isso, a cintilografia óssea não é indicada rotineiramente em pacientes com PSA baixo, sendo reservada para casos de maior risco ou PSA elevado.
Item II — ✅ Correto
O PET-CT com PSMA identifica recidiva tumoral ou metástases em aproximadamente 85% dos pacientes com PSA > 1 ng/mL. O PSMA é uma proteína de membrana superexpressa nas células do câncer de próstata, e o PET-CT com PSMA é um exame molecular de alta sensibilidade, capaz de detectar focos de doença mesmo com PSA baixo. Em pacientes com PSA > 1 ng/mL, a taxa de detecção é de aproximadamente 85%, sendo o exame de escolha para estadiamento da recidiva bioquímica. Esse número é amplamente aceito na literatura e reflete a superioridade do PET-PSMA em relação à cintilografia óssea e à tomografia convencional.
Item III — ❌ Incorreto
A radioterapia de resgate na pelve é um tratamento com intenção curativa na recidiva bioquímica após prostatectomia radical, e não um tratamento não curativo. Quando a recidiva é local, a radioterapia de resgate visa erradicar as células tumorais remanescentes na loja prostática, com taxas de controle em longo prazo de cerca de 50-70%. O tratamento é mais eficaz quando iniciado precocemente, com PSA baixo. A assertiva inverte o conceito: a radioterapia de resgate não é paliativa, mas sim curativa em uma parcela significativa dos pacientes.
Gabarito: letra D — corretas apenas as assertivas I e II.