Paciente de 65 anos com hematúria macroscópica foi submetido a uma ressecção endoscópica de um tumor vesical de 3 cm com aspecto séssil. O resultado do anatomopatológico foi carcinoma urotelial de alto grau pT1 somente com a presença de fibras musculares no espécime (muscularis mucosae). Qual é a conduta correta nesse caso?
ABCG intravesical.
BCistectomia parcial com linfadenectomia pélvica homolateral.
CNova ressecção endoscópica no local da cicatriz prévia.
DBiópsias aleatórias da bexiga.
EMitomicina.
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GabaritoC — Nova ressecção endoscópica no local da cicatriz prévia.
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Câncer de bexiga: conduta no carcinoma urotelial pT1 de alto grau
Gabarito: letra C. Em tumor vesical pT1 de alto grau, a conduta inicial é uma nova ressecção endoscópica (re-RTUTB) no local da cicatriz prévia, pois a primeira ressecção pode ter sido incompleta e há risco de subestadiamento — a presença de apenas muscularis mucosae (fibras musculares da lâmina própria) no espécime não confirma que o tumor não invade a muscular própria. Essa conduta é recomendada pelas diretrizes de urologia (EAU/AUA) para tumores T1 de alto grau, independentemente da presença de músculo na peça.
O carcinoma urotelial de bexiga é o subtipo histológico predominante, responsável por cerca de 90% dos casos. A parede vesical é composta por quatro camadas: urotélio (revestimento epitelial mais interno), lâmina própria, muscular própria (músculo detrusor) e adventícia/serosa. O estadiamento patológico distingue tumores que não invadem o músculo (Ta, T1, CIS) daqueles que o invadem (T2 ou mais). No caso apresentado, o tumor é pT1 — invade a lâmina própria, mas não a muscular própria — e é de alto grau, o que confere risco aumentado de recorrência e progressão para doença invasiva.
A ressecção transuretral do tumor de bexiga (RTUTB) é o procedimento diagnóstico e terapêutico inicial. A inclusão de músculo na peça é necessária para descartar invasão muscular; porém, mesmo quando há músculo, a ressecção pode ser incompleta, especialmente em tumores sésseis e maiores. Por isso, a re-RTUTB é indicada em situações específicas: tumor T1 de alto grau, ausência de músculo na primeira ressecção, ou suspeita de ressecção incompleta. A re-ressecção permite reestadiar o tumor (cerca de 25-30% dos casos são upstaged para T2) e reduz a taxa de recorrência.
A conduta após a re-RTUTB depende do resultado: se confirmar doença não invasiva (T1 ou menos), pode-se prosseguir com BCG intravesical; se houver invasão muscular (T2), indica-se cistectomia radical. No caso, a presença de fibras musculares no espécime refere-se à muscularis mucosae, que é uma camada fina de músculo liso dentro da lâmina própria — não é a muscular própria. Portanto, o tumor é T1, e a re-RTUTB é o passo correto antes de decidir terapia adjuvante.
A pegadinha da questão está em confundir a presença de "fibras musculares" com invasão da muscular própria. A banca explora exatamente essa ambiguidade: o candidato pode pensar que, como há músculo na peça, o estadiamento está completo e a conduta seria BCG. No entanto, a muscularis mucosae não é a muscular própria, e a re-RTUTB é mandatória em T1 de alto grau, mesmo com músculo presente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a muscularis mucosae (fibras musculares da lâmina própria) pela muscular própria (detrusor). A presença de músculo na peça não descarta a necessidade de re-ressecção em T1 de alto grau — o que importa é saber se o tumor invade ou não a muscular própria. Fique atento: "fibras musculares" no laudo pode ser apenas a muscularis mucosae.
1RTUTB inicial
2Re-RTUTB (reestadiar)
3Se T1 ou menos → BCG
4Se T2 → cistectomia radical
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Alternativa A — ❌ Incorreta
BCG intravesical é o tratamento adjuvante padrão para carcinoma urotelial de alto grau não invasivo (T1, CIS) APÓS a re-ressecção confirmar doença não invasiva. No entanto, no caso apresentado, a conduta imediata não é BCG, pois a primeira RTUTB pode ter sido incompleta e há risco de subestadiamento. A re-RTUTB deve preceder a instilação de BCG.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Cistectomia parcial com linfadenectomia pélvica homolateral não é indicada para tumor pT1 de alto grau. A cistectomia radical (não parcial) com linfadenectomia pélvica bilateral é o tratamento padrão para câncer de bexiga com invasão muscular (T2 ou mais). No caso, o tumor é T1 (não invade a muscular própria), e a re-RTUTB é o passo inicial antes de considerar cistectomia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A re-ressecção endoscópica no local da cicatriz prévia é a conduta correta. O tumor é pT1 de alto grau, e a presença de apenas muscularis mucosae no espécime não garante que a ressecção foi completa. A re-RTUTB permite reestadiar o tumor (excluir invasão muscular) e melhorar o controle local. Essa é a recomendação das diretrizes de urologia para T1 de alto grau.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Biópsias aleatórias da bexiga são indicadas para avaliar a presença de carcinoma in situ (CIS) em áreas de mucosa aparentemente normal, especialmente em casos de citologia positiva ou tumor multifocal. No caso, o tumor já foi ressecado e o foco é reestadiar o tumor primário — a re-RTUTB no local da cicatriz é mais apropriada do que biópsias aleatórias.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Mitomicina C intravesical é uma opção de quimioterapia intravesical para tumores de baixo risco (Ta de baixo grau) ou como dose única imediata após RTUTB. Para tumor T1 de alto grau, a conduta é re-RTUTB seguida de BCG, não mitomicina isolada.
Gabarito: letra C — a re-ressecção endoscópica é o passo correto para reestadiar e tratar adequadamente o carcinoma urotelial pT1 de alto grau.