Questão de Administração Geral — Gestão de processos — FUNDATEC 2026
Administração Geral›Gestão de processos
Código
qg689023
Banca
FUNDATEC
Órgão
Prefeitura de Cordilheira Alta - SC
Ano
2026
Nível
Superior
Cargo
Farmacêutico
Os medicamentos de alta vigilância (MAV), também denominados potencialmente perigosos, possuem um risco aumentado de causar danos graves ou fatais aos pacientes quando ocorre uma falha no seu uso. No âmbito da gestão de riscos e da segurança do paciente, qual estratégia representa a medida mais eficaz para a redução de erros associados a esses fármacos?
APriorização exclusiva de treinamentos teóricos periódicos da equipe, partindo-se do pressuposto de que o erro de medicação decorre predominantemente de falhas individuais de conhecimento técnico.
BFlexibilização dos protocolos de diluição, preparo e administração, permitindo que cada setor adapte as práticas conforme sua rotina operacional.
CTransferência da conferência final da dose e da via de administração ao paciente ou ao acompanhante, como forma de compartilhamento da responsabilidade assistencial.
DRegistro e análise dos MAV apenas após a ocorrência de eventos adversos graves, evitando a notificação de incidentes sem dano ou quase erros.
EImplementação de barreiras sistêmicas, incluindo padronização de concentrações, dupla checagem independente, identificação visual diferenciada, armazenamento segregado e análise contínua de incidentes e quase erros.
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GabaritoE — Implementação de barreiras sistêmicas, incluindo padronização de concentrações, dupla checagem independente, identificação visual diferenciada, armazenamento segregado e análise contínua de incidentes e quase erros.
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Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) e Segurança do Paciente
Gabarito: letra E. A estratégia mais eficaz para reduzir erros com MAV é a implementação de barreiras sistêmicas (padronização, dupla checagem, identificação visual, armazenamento segregado e análise contínua de incidentes), conforme princípios de gestão de riscos em saúde que priorizam a criação de sistemas à prova de erros sobre ações individuais.
Os Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) são aqueles com maior potencial de causar danos graves ou fatais em caso de falha. Organizações como o Institute for Safe Medication Practices (ISMP) e a OMS recomendam abordagens sistêmicas para prevenir erros, e não apenas treinamentos ou ajustes pontuais. A alternativa E reúne as principais barreiras recomendadas.
Estratégia
Descrição
Eficácia na Redução de Erros com MAV
Base Teórica/Prática
A
Priorização exclusiva de treinamentos teóricos periódicos da equipe, pressupondo que o erro decorre de falhas individuais de conhecimento técnico.
Baixa
Modelo do “queijo suíço” (Reason) mostra que erros decorrem de falhas sistêmicas, não apenas individuais.
B
Flexibilização dos protocolos de diluição, preparo e administração, permitindo adaptações por setor.
Baixa
Aumenta variabilidade e risco; padronização é barreira essencial.
C
Transferência da conferência final da dose e via ao paciente ou acompanhante.
Baixa
Sobrecarrega leigos; responsabilidade deve ser da equipe assistencial.
D
Registro e análise dos MAV apenas após eventos adversos graves, evitando notificação de incidentes sem dano ou quase erros.
Baixa
Ignora análise proativa de “quase acidentes”, fundamental para prevenção.
E
Implementação de barreiras sistêmicas: padronização de concentrações, dupla checagem independente, identificação visual diferenciada, armazenamento segregado e análise contínua de incidentes e quase erros.
Alta
Abordagem sistêmica recomendada pelo ISMP e OMS; cria sistemas à prova de erros.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Foco exclusivo em treinamentos teóricos periódicos parte da premissa equivocada de que o erro deriva predominantemente de falhas individuais de conhecimento. Embora treinamento seja importante, a literatura de segurança do paciente (ex.: modelo do “queijo suíço” de James Reason) mostra que a maior parte dos erros decorre de falhas latentes no sistema (processos, ambiente, comunicação). Barreiras sistêmicas são mais efetivas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Flexibilizar protocolos de diluição, preparo e administração aumenta a variabilidade e o risco de erros. A padronização é uma barreira essencial para reduzir a probabilidade de enganos. Adaptações locais sem controle podem introduzir novos riscos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Transferir a conferência final ao paciente ou acompanhante é inadequado, pois sobrecarrega pessoas sem treinamento técnico e pode gerar falsa sensação de segurança. A responsabilidade pela checagem deve permanecer com a equipe assistencial, que possui conhecimento e oportunidades de dupla verificação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Registrar e analisar MAV apenas após eventos adversos graves ignora a importância da notificação de incidentes sem dano e quase erros. A análise proativa desses “quase acidentes” é fundamental para identificar fragilidades e implementar melhorias antes que ocorra um dano.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A implementação de barreiras sistêmicas abrange múltiplas camadas de proteção: padronização de concentrações (reduz variabilidade), dupla checagem independente (detecta erros antes da administração), identificação visual diferenciada (rotulagem, cores), armazenamento segregado (evita confusões) e análise contínua de incidentes e quase erros (aprendizado organizacional). Essa abordagem integrada é a mais eficaz, pois atua sobre causas sistêmicas e não apenas individuais.
NÃO CAIA NESSA!
A alternativa A parece lógica à primeira vista, mas a segurança do paciente moderna demonstra que treinamentos isolados têm baixa efetividade sem barreiras no processo. A banca testa se o candidato conhece a abordagem sistêmica recomendada internacionalmente.