Homem, 72 anos, hipertenso e diabético, em acompanhamento regular na APS, faz uso contínuo de anlodipino, enalapril, hidroclorotiazida, atenolol, metformina, glibenclamida e alopurinol. Comparece à consulta apresentando exames laboratoriais de rotina, estando assintomático. Os exames evidenciam sódio sérico de 126 mEq/L, potássio sérico de 4,6 mEq/L e função renal preservada. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, euvolêmico e com pressão arterial controlada. Considerando o quadro clínico, qual é a conduta mais adequada na APS?
ASuspender a hidroclorotiazida, revisar o esquema anti-hipertensivo e reavaliar os eletrólitos.
BOrientar restrição hídrica moderada, mantendo as medicações, por tratar-se de hiponatremia euvolêmica.
CManter o esquema medicamentoso atual e repetir os exames em 6 meses, por tratar-se de hiponatremia assintomática.
DEncaminhar o paciente ao serviço de urgência para correção endovenosa do distúrbio eletrolítico.
ESuspender o enalapril, por ser a principal causa medicamentosa de hiponatremia em idosos.
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GabaritoA — Suspender a hidroclorotiazida, revisar o esquema anti-hipertensivo e reavaliar os eletrólitos.
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Hiponatremia induzida por tiazídicos na Atenção Primária
Gabarito: letra A. A conduta mais adequada é suspender a hidroclorotiazida, revisar o esquema anti-hipertensivo e reavaliar os eletrólitos, pois o paciente apresenta hiponatremia leve (126 mEq/L) assintomática, euvolêmica, com função renal preservada, e o uso de tiazídico é a causa mais provável — sendo a suspensão do agente causal a primeira medida terapêutica. As demais alternativas ou mantêm o fator causal, ou propõem condutas inadequadas para a gravidade do caso.
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica, definida como sódio sérico < 135 mEq/L. Sua abordagem exige, em primeiro lugar, a avaliação da volemia do paciente, que divide o distúrbio em três grandes grupos: hipovolêmico (perda de sódio e água), euvolêmico (excesso de água livre, sem depleção de volume) e hipervolêmico (excesso de sódio e água, com edema). No caso apresentado, o paciente está euvolêmico, com função renal preservada e potássio normal, o que aponta para uma causa euvolêmica — e, entre as medicações em uso, o principal suspeito é a hidroclorotiazida, um diurético tiazídico.
Os diuréticos tiazídicos são uma causa clássica e frequente de hiponatremia, especialmente em idosos, mulheres e pacientes com baixo peso corporal. O mecanismo envolve a inibição do cotransportador de sódio-cloreto no túbulo contorcido distal, o que aumenta a excreção de sódio e água, mas também interfere na diluição urinária e estimula a secreção de hormônio antidiurético (ADH), levando à retenção de água livre e consequente diluição do sódio plasmático. Diferentemente dos diuréticos de alça, que atuam na alça de Henle e têm efeito mais curto, os tiazídicos têm ação prolongada e comprometem a capacidade de excretar água livre, o que explica a maior associação com hiponatremia.
Na prática, a conduta diante de hiponatremia leve a moderada (sódio ≥ 125 mEq/L) e assintomática, causada por medicamento, é suspender o agente causal e reavaliar os eletrólitos em alguns dias. Não há indicação de correção endovenosa, que é reservada para casos sintomáticos ou com sódio muito baixo (< 120 mEq/L), nem de restrição hídrica como primeira medida isolada, pois a causa é medicamentosa e a suspensão do fármaco costuma resolver o quadro. A revisão do esquema anti-hipertensivo é necessária porque o paciente usa quatro classes de anti-hipertensivos (anlodipino, enalapril, hidroclorotiazida e atenolol), e a retirada do diurético pode exigir ajuste das demais medicações para manter o controle pressórico.
A alternativa B propõe restrição hídrica moderada mantendo as medicações, por tratar-se de hiponatremia euvolêmica. Embora a restrição hídrica seja uma medida válida em hiponatremia euvolêmica, ela não é a conduta mais adequada quando há uma causa medicamentosa identificável e reversível — a suspensão do tiazídico é mais efetiva e resolve a causa de base. A alternativa C sugere manter o esquema e repetir exames em 6 meses, o que é inadequado, pois a hiponatremia, mesmo assintomática, não deve ser ignorada por período tão longo, e a causa medicamentosa deve ser abordada ativamente. A alternativa D propõe encaminhamento à urgência para correção endovenosa, o que é desproporcional para um paciente assintomático com sódio de 126 mEq/L — a correção endovenosa é reservada para casos sintomáticos ou graves. A alternativa E sugere suspender o enalapril, mas os inibidores da ECA não são causa comum de hiponatremia; a principal causa medicamentosa é o tiazídico.
A pegadinha central desta questão está em identificar corretamente o agente causal da hiponatremia. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa B, que parece fisiologicamente correta (hiponatremia euvolêmica → restrição hídrica), mas esquece que a abordagem inicial deve sempre remover o fator precipitante quando ele é identificável. Da mesma forma, a alternativa E tenta desviar a atenção para o enalapril, que não é a causa mais provável, enquanto o tiazídico — o verdadeiro vilão — fica em segundo plano. A chave é lembrar que, em hiponatremia induzida por fármaco, a suspensão do fármaco é o primeiro passo, e a reavaliação clínica e laboratorial deve ser feita em curto prazo.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta mais adequada. O paciente tem hiponatremia leve (126 mEq/L), assintomática, euvolêmica, e faz uso de hidroclorotiazida — um diurético tiazídico, causa clássica de hiponatremia, especialmente em idosos. A suspensão do agente causal é a primeira medida terapêutica, seguida da revisão do esquema anti-hipertensivo (já que o paciente usa quatro classes) e da reavaliação dos eletrólitos em poucos dias para confirmar a correção do sódio. Essa conduta é segura, efetiva e pode ser realizada integralmente na Atenção Primária.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A restrição hídrica moderada é uma medida válida em hiponatremia euvolêmica, mas não é a conduta mais adequada quando há uma causa medicamentosa identificável e reversível. Manter a hidroclorotiazida e apenas restringir água trata o sintoma (o excesso de água livre), mas não remove a causa (o tiazídico), o que pode levar a recorrência ou necessidade de restrição hídrica prolongada e desconfortável. A abordagem correta é suspender o fármaco causal e reavaliar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Manter o esquema medicamentoso e repetir exames em 6 meses é conduta inadequada. A hiponatremia, mesmo assintomática, não deve ser negligenciada por período tão longo, pois pode evoluir com sintomas ou complicações. Além disso, a causa medicamentosa é identificável e reversível, e a conduta ativa (suspensão do tiazídico) é simples e efetiva. Repetir exames em 6 meses sem intervenção é postergar uma correção que pode ser feita imediatamente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Encaminhar ao serviço de urgência para correção endovenosa é desproporcional e inadequado. O paciente está assintomático, com sódio de 126 mEq/L (hiponatremia leve a moderada) e euvolêmico. A correção endovenosa de sódio é reservada para casos sintomáticos (convulsão, rebaixamento do nível de consciência) ou com sódio muito baixo (< 120 mEq/L). Neste caso, a conduta é ambulatorial: suspender o agente causal e reavaliar. Encaminhar à urgência seria iatrogênico e oneroso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Suspender o enalapril não é a conduta correta, pois os inibidores da ECA não são causa comum de hiponatremia. A principal causa medicamentosa de hiponatremia em idosos é o uso de diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida. O enalapril pode causar hiperpotassemia (especialmente em pacientes com doença renal ou em uso de outros fármacos que retêm potássio), mas não é o agente causal da hiponatremia neste caso. A alternativa tenta desviar a atenção para um fármaco que não é o vilão, enquanto o verdadeiro causador (o tiazídico) permanece em uso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato de duas formas: (1) oferece a alternativa B, que parece fisiologicamente correta (hiponatremia euvolêmica → restrição hídrica), mas esquece que a suspensão do agente causal é a prioridade; e (2) aponta o enalapril (alternativa E) como causa da hiponatremia, quando na verdade o vilão é o tiazídico. A chave é sempre perguntar: "qual fármaco em uso pode causar hiponatremia?" — e a resposta é a hidroclorotiazida, não o enalapril. Com esse raciocínio, a alternativa A se destaca como a única que aborda a causa de forma completa.
PEGA ESSA DICA!
Em questões de hiponatremia, siga o algoritmo: (1) avalie a volemia (hipo, eu ou hipervolêmica); (2) identifique causas medicamentosas — tiazídicos, SSRIs, carbamazepina, etc.; (3) se houver causa reversível, suspenda-a e reavalie em 24-48h; (4) reserve correção endovenosa para casos sintomáticos ou sódio < 120 mEq/L. Memorize os principais fármacos que causam hiponatremia: tiazídicos, inibidores da ECA (raro), SSRIs, carbamazepina, oxcarbazepina, ciclofosfamida, vincristina, AINEs (em idosos). Na dúvida, a suspensão do fármaco suspeito é sempre o primeiro passo.