Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Artrite séptica vs. pseudogota: a conduta na monoartrite aguda

Gabarito: letra E. Apesar da presença de cristais romboides fracamente birrefringentes positivos (típicos de pseudogota/condrocalcinose), a contagem de 65.000 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos no líquido sinovial é fortemente sugestiva de artrite séptica, uma emergência médica que exige antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular imediata — não se pode aguardar cultura ou tratar apenas como crise de pseudogota. A conduta correta é iniciar antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular.

A monoartrite aguda é um dos grandes desafios da emergência reumatológica, pois o diagnóstico diferencial entre artrite séptica, gota e pseudogota (artrite por cristais de pirofosfato de cálcio) muda completamente a conduta. A artrite séptica é uma infecção bacteriana da articulação que, se não tratada precocemente, destrói a cartilagem em poucos dias e pode levar a sepse e morte. Por isso, a análise do líquido sinovial é o exame central: a contagem de leucócitos e a presença de cristais orientam o diagnóstico, mas a regra de ouro é que, na dúvida entre infecção e cristais, trata-se como infecção até prova em contrário.

O líquido sinovial normal tem menos de 200 leucócitos/mm³. Na artrite inflamatória (gota, pseudogota, artrite reumatoide), a contagem costuma ficar entre 2.000 e 50.000 leucócitos/mm³, com predomínio de neutrófilos. Já na artrite séptica, a contagem é tipicamente superior a 50.000 leucócitos/mm³, com mais de 90% de neutrófilos — embora valores entre 25.000 e 50.000 possam ocorrer em infecções iniciais ou em pacientes imunossuprimidos. O paciente desta questão tem 65.000 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos, o que coloca a artrite séptica como principal hipótese, mesmo com cristais presentes. É importante saber que cristais de pirofosfato de cálcio (romboides, fracamente birrefringentes positivos) podem coexistir com infecção — a presença de cristais não exclui artrite séptica, e a presença de infecção não exclui cristais. O Gram direto negativo não afasta infecção, pois a sensibilidade do Gram é baixa (cerca de 50-70% em artrite séptica).

O paciente tem fatores de risco adicionais: doença renal crônica estágio 4, hiperparatireoidismo secundário (que predispõe à condrocalcinose e pseudogota) e uso de diurético tiazídico (que aumenta o ácido úrico e predispõe à gota). Esses fatores explicam a presença dos cristais, mas não diminuem a gravidade da contagem leucocitária. A febre de 38,3 ºC e o quadro agudo de 36 horas reforçam a suspeita de infecção. A conduta correta é iniciar antibiótico empírico intravenoso (cobrindo Staphylococcus aureus, incluindo MRSA, e estreptococos) e realizar drenagem articular (artrocentese terapêutica ou artrotomia), além de coletar hemoculturas e cultura do líquido sinovial antes do antibiótico, se possível, mas sem atrasar o tratamento.

A distinção crucial é entre artrite séptica e pseudogota: na pseudogota, a contagem leucocitária raramente ultrapassa 50.000/mm³, e o tratamento é anti-inflamatório (AINEs, colchicina, corticoides). Na artrite séptica, a contagem é geralmente >50.000/mm³, e o tratamento é antibiótico + drenagem. A presença de cristais não é suficiente para diagnosticar pseudogota quando a contagem é tão alta — a infecção deve ser sempre a primeira hipótese a ser descartada. A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que focam nos cristais e no hiperparatireoidismo, levando o candidato a tratar como pseudogota, quando a contagem de leucócitos manda tratar como sepse articular.

Guarde a fronteira: contagem de leucócitos no líquido sinovial >50.000/mm³ com predomínio neutrofílico = artrite séptica até prova em contrário, independentemente da presença de cristais. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tratar como gota aguda com colchicina ajustada para DRC. A gota é uma possibilidade, mas os cristais descritos são romboides e fracamente birrefringentes positivos, característicos de pirofosfato de cálcio (pseudogota), não de urato monossódico (que são agulhas finas, fortemente birrefringentes negativas). Além disso, a contagem de 65.000 leucócitos/mm³ é muito alta para uma crise de gota típica, que costuma ficar abaixo de 50.000/mm³. A colchicina trata a inflamação por cristais, mas não trata infecção — e, na dúvida entre cristais e infecção, a infecção prevalece. Ajustar a dose para DRC é um detalhe correto, mas a premissa (tratar como gota) está errada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Tratar como pseudogota com anti-inflamatórios e observação. A pseudogota é uma hipótese plausível pelos cristais e pelo hiperparatireoidismo, mas a contagem de 65.000 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos é incompatível com pseudogota não complicada — esse nível de pleocitose é típico de artrite séptica. Tratar com anti-inflamatórios e observar seria um erro grave, pois atrasaria o antibiótico e a drenagem, permitindo a destruição articular e a sepse. A presença de cristais não exclui infecção concomitante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir punção articular em 24 horas para confirmação. Repetir a punção em 24 horas atrasaria o tratamento de uma possível artrite séptica, que é uma emergência. A contagem de leucócitos já é suficientemente alta para indicar tratamento empírico imediato. A repetição da punção pode ser útil em casos duvidosos, mas não quando há forte suspeita de infecção com base na citometria. Aguardar 24 horas pode significar destruição irreversível da cartilagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar cultura do líquido sinovial antes de definir conduta. A cultura do líquido sinovial é importante para identificar o agente e ajustar o antibiótico, mas não se deve aguardar o resultado (que leva 48-72 horas) para iniciar o tratamento empírico. Na suspeita de artrite séptica, o antibiótico deve ser iniciado imediatamente, após coleta de hemoculturas e cultura do líquido, se possível. Aguardar a cultura seria negligência, pois a infecção pode progredir rapidamente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular. Esta é a conduta correta para artrite séptica: antibiótico empírico intravenoso (cobrindo Staphylococcus aureus, incluindo MRSA, e estreptococos) e drenagem articular (artrocentese terapêutica repetida ou artrotomia). A contagem de 65.000 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos é fortemente sugestiva de infecção, e a presença de cristais não exclui o diagnóstico. O Gram negativo não afasta infecção. A drenagem é essencial para remover o pus, reduzir a pressão intra-articular e evitar dano à cartilagem.

Gabarito: letra E — iniciar antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular, pois a contagem de leucócitos >50.000/mm³ indica artrite séptica, mesmo com cristais presentes.