Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Síndrome de Cushing: diagnóstico diferencial entre doença de Cushing e ACTH ectópico

Gabarito: letra D. O cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores (IPSS) é o exame de escolha para diferenciar doença de Cushing (ACTH de origem hipofisária) de síndrome do ACTH ectópico quando a ressonância magnética da hipófise não evidencia adenoma — exatamente o cenário da paciente, que tem hipercortisolismo confirmado, ACTH normal-alto e RM de hipófise sem lesões.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes do excesso crônico de glicocorticoides. A paciente apresenta o quadro clássico: obesidade centrípeta, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, hipertensão e diabetes — todos sinais de hipercortisolismo. O diagnóstico da síndrome já foi estabelecido pelos três testes de rastreamento: cortisol sérico elevado, cortisol urinário livre de 24h elevado e ausência de supressão no teste com 1 mg de dexametasona (cortisol > 1,8 µg/dL após a dose noturna). O próximo passo é determinar a causa do hipercortisolismo.

A abordagem diagnóstica segue um fluxo lógico. Primeiro, mede-se o ACTH plasmático: se estiver suprimido, a causa é suprarrenal primária (tumor ou hiperplasia da adrenal); se estiver normal ou elevado, o hipercortisolismo é ACTH-dependente. A paciente tem ACTH normal-alto, portanto o problema está na hipófise (doença de Cushing) ou em uma fonte ectópica de ACTH (tumor fora da hipófise, geralmente pulmonar). Para distinguir essas duas causas, realiza-se a ressonância magnética da hipófise. Porém, 40 a 45% dos adenomas corticotróficos não são identificados na RM — e foi o que ocorreu com a paciente. Quando a RM é negativa ou inconclusiva, o cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores é o exame que define a origem do ACTH: um gradiente central/periférico de ACTH ≥ 2 (ou ≥ 3 após estímulo com CRH) indica doença de Cushing; a ausência de gradiente aponta para ACTH ectópico.

O teste de supressão com dexametasona em alta dose (teste de Liddle ou 8 mg noturno) também pode ajudar a diferenciar as duas causas, mas tem sensibilidade e especificidade limitadas e não é o exame de escolha quando a RM é negativa. A tomografia de adrenais seria indicada apenas se o ACTH estivesse suprimido (Cushing suprarrenal primário), o que não é o caso. O DHEA-S é útil na investigação de insuficiência adrenal, não na diferenciação das causas de Cushing. E o cetoconazol é um tratamento, não um exame diagnóstico.

Guarde o fluxograma: confirmada a síndrome de Cushing → dosar ACTH → se ACTH normal/alto (dependente) → RM de hipófise → se RM negativa → IPSS. É exatamente nessa última etapa que a questão se encontra.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de DHEA-S (dehidroepiandrosterona-sulfato) é utilizada na investigação de insuficiência adrenal e de tumores adrenais produtores de andrógenos, não na diferenciação entre doença de Cushing e ACTH ectópico. Neste caso, o ACTH já está dosado e é normal-alto, indicando hipercortisolismo ACTH-dependente — o DHEA-S não acrescenta informação para localizar a fonte do ACTH.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste de supressão com dexametasona em alta dose (8 mg noturno ou 2 mg a cada 6h por 2 dias) pode sugerir doença de Cushing quando há supressão do cortisol, mas tem sensibilidade limitada e não é o exame de escolha quando a RM de hipófise é negativa. O padrão-ouro nessa situação é o cateterismo dos seios petrosos inferiores, que localiza a fonte do ACTH com maior precisão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia de adrenais é indicada quando o ACTH está suprimido, ou seja, no hipercortisolismo ACTH-independente (Cushing suprarrenal primário). Como a paciente tem ACTH normal-alto, a causa é ACTH-dependente e a tomografia de adrenais não ajudaria a diferenciar doença de Cushing de ACTH ectópico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores (IPSS) é o exame de escolha para diferenciar doença de Cushing de síndrome do ACTH ectópico quando a RM de hipófise não mostra adenoma. O procedimento mede o ACTH nas veias que drenam a hipófise (seios petrosos) e no sangue periférico: um gradiente central/periférico ≥ 2 (ou ≥ 3 após estímulo com CRH) confirma a origem hipofisária; a ausência de gradiente indica fonte ectópica. É exatamente o caso da paciente: hipercortisolismo ACTH-dependente com RM negativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cetoconazol é um inibidor da esteroidogênese adrenal, utilizado no tratamento da síndrome de Cushing (controle do hipercortisolismo), mas não é um exame diagnóstico. Antes de iniciar qualquer tratamento, é necessário definir a causa do hipercortisolismo para planejar a abordagem definitiva (cirurgia hipofisária, ressecção do tumor ectópico ou adrenalectomia).

Gabarito: letra D — cateterismo de seios petrosos inferiores.