Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Obstrução intestinal na doença de Crohn: conduta inicial

Gabarito: letra A. Em paciente com doença de Crohn ileocolônica e quadro de obstrução intestinal aguda, sem sinais de perfuração ou estrangulamento, a conduta inicial é o tratamento clínico com suporte e corticoterapia. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento clínico ou complicações como perfuração, abscesso ou estrangulamento. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de manejo da doença de Crohn, que priorizam o tratamento clínico na fase aguda, reservando a cirurgia para complicações ou doença refratária.

A obstrução intestinal é uma complicação comum da doença de Crohn, ocorrendo em cerca de 30-40% dos pacientes ao longo da evolução. Ela pode ser causada por inflamação aguda (edema e espasmo) ou por estenose fibrótica crônica. No caso apresentado, o paciente tem dor abdominal difusa, distensão progressiva, vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos, com TC mostrando espessamento parietal segmentar, estenose ileal e alças dilatadas a montante, sem sinais de perfuração. Esses achados indicam obstrução intestinal aguda, mas sem critérios de gravidade que exijam intervenção cirúrgica imediata.

O tratamento clínico inicial inclui: jejum, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, sondagem nasogástrica para descompressão e corticoterapia intravenosa (como metilprednisolona ou hidrocortisona) para reduzir a inflamação aguda. A corticoterapia é eficaz na obstrução por doença inflamatória ativa, pois diminui o edema e o espasmo, podendo evitar a cirurgia. Antibióticos são indicados apenas se houver suspeita de complicação infecciosa, como abscesso ou supercrescimento bacteriano, e não como terapia isolada.

A cirurgia é reservada para: falha do tratamento clínico (após 48-72 horas), sinais de estrangulamento (febre, taquicardia, dor intensa e contínua, acidose, leucocitose), perfuração, abscesso ou obstrução completa com sinais de sofrimento de alça. No caso, não há esses sinais, portanto a conduta inicial é clínica. A colonoscopia está contraindicada na obstrução aguda, pois o preparo e a insuflação podem piorar o quadro e há risco de perfuração. A ressecção cirúrgica eletiva é indicada apenas após falha do tratamento clínico ou em estenose fibrótica crônica, não como conduta inicial.

A distinção crucial é entre obstrução inflamatória (tratável clinicamente) e obstrução fibrótica (que geralmente requer cirurgia). A TC pode ajudar a diferenciar: na inflamação, há espessamento parietal com realce de contraste e sinais de atividade (como aumento da densidade da gordura mesentérica); na fibrose, há estenose fixa sem sinais inflamatórios. No caso, o espessamento parietal segmentar sugere componente inflamatório, favorecendo o tratamento clínico.

A pegadinha da banca é levar o candidato a pensar que toda obstrução intestinal exige cirurgia imediata. No entanto, na doença de Crohn, a obstrução aguda frequentemente responde ao tratamento clínico, e a cirurgia é evitada sempre que possível, pois não é curativa e há risco de recorrência. O tratamento clínico com corticoterapia é a primeira linha, e a cirurgia é reservada para complicações ou falha terapêutica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial mais adequada é o tratamento clínico com suporte e corticoterapia. O paciente apresenta obstrução intestinal aguda por doença de Crohn, sem sinais de perfuração ou estrangulamento. O tratamento clínico inclui jejum, hidratação, descompressão nasogástrica e corticoterapia intravenosa para reduzir a inflamação aguda. Essa abordagem é recomendada pelas diretrizes de manejo da doença de Crohn, que priorizam o tratamento clínico na fase aguda, reservando a cirurgia para complicações ou falha terapêutica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata não é indicada, pois não há sinais de perfuração, estrangulamento ou peritonite. A cirurgia de emergência é reservada para complicações como perfuração, abscesso, estrangulamento ou falha do tratamento clínico. No caso, o paciente está estável e sem sinais de gravidade, portanto a conduta inicial deve ser clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colonoscopia está contraindicada na obstrução intestinal aguda, pois o preparo e a insuflação podem piorar a distensão e há risco de perfuração. Além disso, a colonoscopia não é terapêutica para obstrução; ela é útil para diagnóstico e avaliação da mucosa, mas não deve ser realizada em quadro agudo obstrutivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia isolada não é indicada como tratamento inicial da obstrução por doença de Crohn. Antibióticos são reservados para casos de complicação infecciosa, como abscesso ou supercrescimento bacteriano, e não têm papel na resolução da obstrução inflamatória. O tratamento principal é a corticoterapia para reduzir a inflamação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressecção cirúrgica eletiva do segmento não é a conduta inicial. A cirurgia é indicada apenas após falha do tratamento clínico ou em estenose fibrótica crônica, não na obstrução aguda sem complicações. O tratamento clínico com corticoterapia pode resolver a obstrução inflamatória, evitando a cirurgia.

Gabarito: letra A