Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Pancreatite aguda: investigação etiológica

Gabarito: letra C. A colangiorressonância magnética é o exame mais indicado para esclarecer a etiologia da pancreatite aguda nesta paciente, pois, diante de amilase/lipase elevadas, dor epigástrica irradiada para dorso e colestase (BT, FA e GGT elevadas), a principal suspeita é de pancreatite biliar, mesmo com ultrassonografia sem cálculos — a colangioRM é o método não invasivo de escolha para detectar coledocolitíase e avaliar a via biliar.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, desencadeado pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro da própria glândula, levando a autodigestão do órgão. O quadro clássico é dor epigástrica intensa, frequentemente com irradiação em faixa para o dorso, acompanhada de náuseas e vômitos. O diagnóstico é confirmado pela elevação de amilase e lipase séricas acima de três vezes o limite superior da normalidade, sendo a lipase mais específica e sensível. As duas principais etiologias são a biliar (cálculos ou lama biliar) e o etilismo, mas também podem ser causas a hipertrigliceridemia, a hipercalcemia, o pós-CPRE e causas autoimunes, entre outras.

Na paciente em questão, a ultrassonografia não evidenciou cálculos biliares, mas o padrão colestático (BT, FA e GGT elevados) sugere fortemente obstrução biliar, possivelmente por coledocolitíase — um cálculo que migrou da vesícula para o colédoco. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectar cálculos no colédoco distal, especialmente quando não há dilatação significativa das vias biliares. Nesse cenário, a colangiorressonância magnética (colangioRM) é o exame de imagem não invasivo mais indicado, pois permite visualizar a árvore biliar e pancreática com alta acurácia, identificando cálculos, estenoses ou outras obstruções, sem necessidade de contraste endovenoso e sem os riscos da CPRE.

A tomografia computadorizada com contraste é excelente para avaliar complicações locais da pancreatite (necrose, coleções, pseudocistos) e para estadiar a gravidade, mas não é o melhor método para investigar a etiologia biliar, especialmente a coledocolitíase, que pode não ser visível na TC. A CPRE, por sua vez, é um exame invasivo, com riscos de pancreatite pós-CPRE, hemorragia e perfuração, e atualmente é reservada para tratamento (papilotomia, extração de cálculos, stent) ou para casos em que a colangioRM não é conclusiva e há alta suspeita de coledocolitíase. A endoscopia digestiva alta avalia esôfago, estômago e duodeno, sendo útil para outras condições, mas não para a via biliar. O parasitológico de fezes não tem relação com o quadro agudo de pancreatite.

A distinção crucial aqui é entre o exame que define a etiologia (colangioRM) e os exames que avaliam complicações ou que são terapêuticos. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar na TC por ser o exame "padrão" na pancreatite, mas a pergunta é específica sobre etiologia, e a presença de colestase direciona para a via biliar. Guarde o raciocínio: dor epigástrica + enzimas elevadas + colestase = suspeita de pancreatite biliar → colangioRM para confirmar coledocolitíase.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) avalia o trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno). Não é o exame indicado para investigar a etiologia da pancreatite, pois não visualiza o pâncreas nem a via biliar. Poderia ser útil se houvesse suspeita de úlcera péptica ou gastroparesia, mas o quadro clínico e laboratorial aponta claramente para pancreatite com componente biliar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de escolha para avaliar complicações da pancreatite aguda (necrose, coleções, pseudocistos) e para estadiar a gravidade, sendo realizada idealmente após 72 horas do início do quadro. No entanto, não é o melhor método para identificar a etiologia, especialmente a coledocolitíase, que pode não ser visível na TC. A pergunta pede o exame para esclarecer a etiologia, e a colangioRM é superior nesse aspecto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colangiorressonância magnética (colangioRM) é um exame de ressonância magnética que utiliza sequências ponderadas em T2 para obter imagens de alta resolução da árvore biliar e pancreática, sem necessidade de contraste endovenoso. É o método não invasivo de escolha para investigar coledocolitíase, estenoses biliares e outras obstruções. Na paciente com pancreatite aguda e colestase, a colangioRM é o exame mais indicado para esclarecer a etiologia biliar, mesmo com ultrassonografia sem cálculos, pois a US tem baixa sensibilidade para cálculos no colédoco distal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é um exame invasivo que combina endoscopia e fluoroscopia para visualizar e tratar a via biliar e pancreática. Embora seja o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da coledocolitíase, não é indicada como exame diagnóstico inicial, pois apresenta riscos significativos, como pancreatite pós-CPRE, hemorragia, perfuração e complicações anestésicas. Atualmente, a CPRE é reservada para casos em que há alta suspeita de coledocolitíase e a colangioRM não é conclusiva, ou para tratamento (papilotomia, extração de cálculos). A colangioRM é preferível por ser não invasiva e segura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O parasitológico de fezes é um exame utilizado para diagnosticar parasitoses intestinais, como giardíase, amebíase e helmintíases. Não tem nenhuma relação com a investigação etiológica da pancreatite aguda. O quadro clínico e laboratorial da paciente é claramente de pancreatite, e a presença de colestase aponta para etiologia biliar, não para infecção parasitária.

Gabarito: letra C