Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo pré-endoscopia

Gabarito: letra B. Em paciente cirrótico com hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica, a suspeita clínica é de sangramento por varizes esofagogástricas; antes da endoscopia, a conduta correta é iniciar vasoconstritor esplâncnico (octreotídeo) e antibioticoprofilaxia, conforme as diretrizes de hemorragia digestiva alta. As demais alternativas ou são insuficientes (IBP isolado), ou inadequadas (TC de abdome, transfusão até Hb >10 g/dL), ou precipitadas (endoscopia imediata sem medicações prévias).

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência comum e potencialmente fatal, especialmente no paciente cirrótico, em que a causa mais frequente é a ruptura de varizes esofágicas ou gástricas. O manejo inicial segue uma sequência lógica: estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos, antibioticoprofilaxia e, então, a endoscopia digestiva alta (EDA) diagnóstica e terapêutica. A ordem dessas medidas não é arbitrária — cada uma tem um papel específico e o atraso ou a omissão de qualquer delas piora o prognóstico.

O octreotídeo é um análogo da somatostatina que reduz a pressão portal por vasoconstrição esplâncnica, diminuindo o fluxo sanguíneo para as varizes. Ele deve ser iniciado o mais rápido possível diante da suspeita de sangramento varicoso, mesmo antes da confirmação endoscópica, e mantido por 3 a 5 dias se a etiologia for confirmada. A antibioticoprofilaxia, por sua vez, é obrigatória em todo cirrótico com HDA, pois a translocação bacteriana é frequente e as infecções (especialmente peritonite bacteriana espontânea) aumentam o risco de ressangramento e mortalidade. O esquema mais utilizado é a ceftriaxona 1 g/dia IV, ou uma quinolona em casos de alergia ou baixa prevalência de resistência.

A reposição volêmica deve ser criteriosa: o alvo é manter a hemoglobina em torno de 7 g/dL (ou 8–9 g/dL em pacientes com comorbidades graves, como doença coronariana), pois transfusões agressivas elevam a pressão portal e podem piorar o sangramento. O uso de IBP isolado, sem vasoconstritor e antibiótico, é insuficiente para o controle da hemorragia varicosa — ele é útil na suspeita de úlcera péptica, mas não substitui as medidas específicas para varizes. A endoscopia deve ser realizada após a estabilização inicial, idealmente nas primeiras 12 horas, mas nunca antes da administração das medicações que reduzem o sangramento ativo e o risco de aspiração.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia das condutas: o candidato pode ser tentado a escolher a endoscopia imediata (alternativa E) ou a transfusão agressiva (alternativa D), mas ambas contrariam a recomendação de estabilizar e medicar antes do procedimento. A alternativa B é a única que contempla as duas medidas essenciais — vasoconstritor e antibiótico — que devem preceder a EDA em qualquer paciente cirrótico com suspeita de sangramento varicoso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O IBP em dose plena é indicado na suspeita de úlcera péptica, mas não é a conduta prioritária no paciente cirrótico com provável sangramento varicoso. Ele não reduz a pressão portal nem previne infecções, e seu uso isolado, sem vasoconstritor e antibiótico, é insuficiente. O IBP pode ser associado, mas nunca substitui as medidas específicas para varizes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O octreotídeo (vasoconstritor esplâncnico) e a antibioticoprofilaxia são as medidas farmacológicas de primeira linha antes da endoscopia em paciente cirrótico com HDA varicosa. O octreotídeo reduz a pressão portal e o sangramento ativo; o antibiótico previne infecções bacterianas, que são a principal causa de mortalidade precoce nesses pacientes. Ambas devem ser iniciadas imediatamente, antes da EDA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A TC de abdome não tem papel no manejo agudo da HDA varicosa. O diagnóstico é clínico e endoscópico; a tomografia pode ser útil em outras situações (como suspeita de isquemia mesentérica ou neoplasia), mas não orienta a conduta imediata e atrasa o tratamento. Não há indicação de estadiamento por imagem antes da endoscopia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Transfundir até Hb >10 g/dL é uma conduta agressiva e contraindicada na HDA varicosa. A reposição volêmica deve ser criteriosa, com alvo de Hb em torno de 7 g/dL (ou 8–9 g/dL em cardiopatas), pois transfusões excessivas elevam a pressão portal e aumentam o risco de ressangramento. A alternativa inverte o alvo terapêutico recomendado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar endoscopia imediatamente, sem medicações prévias, é precipitado. A EDA deve ser feita após a estabilização hemodinâmica e o início do vasoconstritor e do antibiótico, que reduzem o sangramento ativo e o risco de aspiração. A endoscopia precoce (nas primeiras 12 horas) é recomendada, mas nunca antes das medidas farmacológicas iniciais.

Gabarito: letra B — iniciar octreotídeo e antibioticoprofilaxia antes da endoscopia digestiva alta.