Homem de 71 anos, portador de hiperplasia prostática benigna, dá entrada na emergência com confusão mental, náuseas e oligúria progressiva há 3 dias. Exames laboratoriais mostram: creatinina 6,1 mg/dL (prévia 1,2); ureia 180 mg/dL; potássio 6,3 mEq/L; pH 7,25. Ultrassonografia revela rins de tamanho preservado com hidronefrose bilateral. Qual é a conduta inicial mais adequada?
AIniciar diálise de urgência antes de qualquer intervenção.
BAdministrar diurético de alça para estímulo da diurese.
CIniciar antibiótico empírico intravenoso.
DSolicitar biópsia renal para esclarecer etiologia.
EPassagem imediata de sonda vesical de alívio.
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GabaritoE — Passagem imediata de sonda vesical de alívio.
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Gabarito: letra E. Em paciente com hidronefrose bilateral e insuficiência renal aguda (IRA) obstrutiva, a conduta inicial é a desobstrução imediata do trato urinário, sendo a passagem de sonda vesical de alívio o primeiro passo para aliviar a obstrução infravesical, como a causada pela hiperplasia prostática benigna (HPB). A desobstrução precoce é a medida mais eficaz para reverter o quadro e evitar dano renal permanente, antes de considerar diálise ou outras intervenções.
A IRA obstrutiva ocorre quando há um bloqueio no fluxo de urina, levando ao acúmulo de pressão retrógrada nos rins e à queda da taxa de filtração glomerular. No caso apresentado, o paciente idoso com HPB tem obstrução infravesical bilateral, evidenciada pela hidronefrose bilateral na ultrassonografia. A creatinina elevada (6,1 mg/dL) e a oligúria progressiva indicam comprometimento agudo da função renal. A hipercalemia (K+ 6,3 mEq/L) e a acidose metabólica (pH 7,25) são complicações graves que exigem correção, mas a prioridade é remover a causa da obstrução. A passagem da sonda vesical de alívio descomprime a bexiga e, se a obstrução for infravesical, restabelece o fluxo urinário, permitindo a recuperação da função renal. Em muitos casos, a diurese pós-obstrutiva pode ser abundante, exigindo monitorização hidroeletrolítica rigorosa.
A diálise de urgência não é a primeira conduta, pois a desobstrução pode resolver a IRA sem necessidade dialítica. O diurético de alça é contraindicado na obstrução, pois aumenta a pressão intratubular e pode piorar a lesão renal. O antibiótico empírico só é indicado se houver suspeita de infecção associada, como pielonefrite ou urossepse, o que não é o caso descrito. A biópsia renal é desnecessária e arriscada na vigência de hidronefrose, sendo indicada apenas em casos de doença parenquimatosa sem causa obstrutiva.
A distinção crucial é entre IRA obstrutiva e IRA parenquimatosa. Na obstrutiva, a função tubular está preservada, e a remoção da obstrução pode levar à recuperação completa. Na parenquimatosa, há lesão tubular intrínseca, e o tratamento é de suporte. A ultrassonografia com hidronefrose bilateral é o achado que confirma a suspeita de obstrução, direcionando a conduta para a desobstrução imediata.
A pegadinha desta questão é a tentação de tratar as complicações (hipercalemia, acidose) com diálise, em vez de tratar a causa (obstrução). O candidato deve lembrar que, na IRA obstrutiva, a desobstrução é a medida mais urgente e eficaz, e que a diálise fica reservada para os casos em que a desobstrução não é possível ou quando há complicações refratárias.
1Desobstrução imediata (sonda vesical)
2Monitorar diurese e eletrólitos
3Diálise se refratário
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar diálise de urgência antes de qualquer intervenção é incorreto, pois a causa da IRA é obstrutiva e potencialmente reversível. A diálise está indicada em casos de hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga de volume ou uremia sintomática, mas somente após a tentativa de desobstrução. A desobstrução pode resolver a IRA sem necessidade dialítica, e a diálise precoce pode ser evitada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Administrar diurético de alça para estímulo da diurese é contraindicado na IRA obstrutiva. O diurético aumenta o fluxo urinário, mas, com a obstrução presente, isso eleva a pressão intratubular e pode agravar a lesão renal. Além disso, o diurético não trata a causa da obstrução e pode mascarar a oligúria, atrasando a intervenção adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar antibiótico empírico intravenoso não é a conduta inicial, pois não há evidência de infecção no caso descrito. O antibiótico seria indicado se houvesse suspeita de pielonefrite obstrutiva ou urossepse, com febre, dor lombar ou sinais de infecção sistêmica. A prioridade é a desobstrução, e o antibiótico, se necessário, deve ser iniciado após a coleta de culturas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Solicitar biópsia renal para esclarecer etiologia é desnecessário e arriscado na vigência de hidronefrose. A biópsia renal é indicada para doença parenquimatosa, como glomerulonefrites, e não para obstrução. Além disso, a biópsia em um rim hidronefrótico aumenta o risco de sangramento e fístula. A causa obstrutiva já é evidente pela ultrassonografia, e a conduta é a desobstrução.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A passagem imediata de sonda vesical de alívio é a conduta inicial mais adequada. Em paciente com HPB e hidronefrose bilateral, a obstrução infravesical é a causa mais provável da IRA. A sondagem vesical descomprime a bexiga e, se a obstrução for infravesical, restabelece o fluxo urinário, aliviando a pressão retrógrada nos rins. Essa medida é rápida, minimamente invasiva e pode reverter a IRA, evitando a necessidade de diálise. Após a sondagem, deve-se monitorar a diurese e os eletrólitos, pois pode ocorrer diurese pós-obstrutiva.