Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Derrame pleural parapneumônico complicado: indicação de drenagem torácica

Gabarito: letra E. O paciente apresenta derrame pleural parapneumônico complicado — pH = 7,18 (< 7,2), glicose = 48 mg/dL (< 60 mg/dL) e DHL = 1.200 U/L (> 1.000 U/L) —, o que impõe drenagem pleural com tubo torácico, conforme as diretrizes de manejo do derrame parapneumônico. A conduta correta é a drenagem pleural com tubo torácico (alternativa E).

O derrame pleural parapneumônico é o acúmulo de líquido no espaço pleural secundário a uma pneumonia. Ele é classificado em não complicado, complicado e empiema, conforme o risco de evolução para um processo infeccioso pleural que não se resolve apenas com antibióticos. A análise do líquido obtido por toracocentese é o passo decisivo: pH baixo, glicose baixa e DHL elevado indicam que o líquido está "infectado" ou com forte tendência a isso, mesmo que a cultura ainda seja negativa — a cultura negativa não afasta a necessidade de drenagem, pois a negatividade pode ocorrer por uso prévio de antibióticos, baixa carga bacteriana ou técnica de coleta.

A regra prática, amplamente difundida e cobrada em provas, é que a presença de um dos seguintes critérios no líquido pleural indica drenagem torácica imediata: pH < 7,2; glicose < 60 mg/dL; DHL > 1.000 U/L; Gram ou cultura positivos; ou aspecto purulento (empiema). No caso apresentado, os três primeiros critérios estão presentes, o que torna a drenagem mandatória. A simples observação com antibiótico (alternativa A) seria adequada apenas para derrames pequenos e não complicados (pH > 7,2, glicose > 40 mg/dL, DHL < 1.000 U/L). Repetir a toracocentese (alternativa B) atrasaria a conduta definitiva e exporia o paciente a risco de complicações. A videotoracoscopia diagnóstica de rotina (alternativa C) não é indicada como primeiro passo — ela é reservada para casos de loculação, falha de drenagem ou necessidade de lise de aderências. A pleurodese química imediata (alternativa D) é contraindicada em derrames infecciosos agudos, pois o objetivo é drenar o material infectado, não obliterar o espaço pleural.

A distinção central que o aluno deve guardar é entre o derrame parapneumônico não complicado (tratado apenas com antibiótico) e o complicado (que exige drenagem). Os critérios laboratoriais do líquido pleural são o divisor de águas: pH, glicose e DHL. A tabela abaixo resume a classificação e a conduta correspondente, conforme as diretrizes de manejo do derrame parapneumônico:

No caso da questão, o pH de 7,18 e a glicose de 48 mg/dL se encaixam na classe III (limítrofe), mas o DHL de 1.200 U/L (> 1.000 U/L) e a presença de critérios adicionais (pH < 7,2 e glicose < 60 mg/dL) já indicam a necessidade de drenagem, conforme a tabela de indicações de drenagem torácica. A cultura negativa não altera essa conduta, pois os critérios bioquímicos já são suficientes para classificar o derrame como complicado.

A pegadinha da questão está em o candidato focar na cultura negativa e pensar que se trata de um derrame não complicado, optando por observar ou repetir a punção. No entanto, os critérios bioquímicos (pH, glicose, DHL) são mais sensíveis e precoces que a cultura para identificar o derrame complicado. A cultura negativa pode ocorrer mesmo em derrames complicados, especialmente se o paciente já está em uso de antibióticos — como é o caso, já que ele está internado por pneumonia bacteriana. Portanto, a presença de pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL e DHL > 1.000 U/L é suficiente para indicar drenagem torácica imediata, independentemente do resultado da cultura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas antibiótico e observar seria conduta adequada para um derrame parapneumônico não complicado (classe II), com pH > 7,2, glicose > 40 mg/dL e DHL < 1.000 U/L. No caso, o pH de 7,18, a glicose de 48 mg/dL e o DHL de 1.200 U/L já caracterizam um derrame complicado ou limítrofe, que não responde apenas à antibioticoterapia. A observação sem drenagem, nesse cenário, expõe o paciente ao risco de evolução para empiema e sepse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir a toracocentese após 72 horas atrasa a conduta definitiva. Os critérios bioquímicos já presentes (pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, DHL > 1.000 U/L) são indicação formal de drenagem torácica imediata. A repetição da punção seria considerada apenas em casos limítrofes (classe III) sem melhora após toracocentese esvaziadora, o que não é o caso — aqui a drenagem já está indicada de primeira.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A videotoracoscopia diagnóstica de rotina não é indicada como primeiro procedimento no derrame parapneumônico complicado. Ela é reservada para situações específicas, como loculação (classe V), empiema com necessidade de lise de aderências (classe VI/VII) ou falha da drenagem convencional. No caso, a conduta inicial deve ser a drenagem com tubo torácico, mais simples e menos invasiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pleurodese química imediata é contraindicada em derrames parapneumônicos complicados ou empiema. A pleurodese (obliteração do espaço pleural com talco ou tetraciclina) é indicada para derrames malignos recorrentes ou pneumotórax persistente, não para processos infecciosos agudos. No derrame infeccioso, o objetivo é drenar o material infectado e permitir a reexpansão pulmonar, não obliterar o espaço pleural.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem pleural com tubo torácico é a conduta mandatória. O paciente preenche critérios de derrame parapneumônico complicado: pH = 7,18 (< 7,2), glicose = 48 mg/dL (< 60 mg/dL) e DHL = 1.200 U/L (> 1.000 U/L). A cultura negativa não exclui a necessidade de drenagem, pois os critérios bioquímicos são mais sensíveis e precoces. A drenagem permite evacuar o líquido infectado, controlar a infecção e prevenir a evolução para empiema.

Gabarito: letra E — drenagem pleural com tubo torácico.