Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Tromboembolismo Pulmonar (TEP): achados na angiotomografia

Gabarito: letra A. O quadro clínico — dispneia súbita, síncope, dor pleurítica, hipoxemia com alcalose respiratória (pH 7,48; PaCO₂ 30 mmHg) em paciente obesa em uso de anticoncepcional oral — é altamente sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP), e o achado mais esperado na angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o defeito de enchimento em artéria pulmonar segmentar, que corresponde ao trombo intraluminal. As demais alternativas descrevem padrões de outras doenças (pneumonia, PCP, tuberculose, derrame pleural) que não se encaixam na apresentação clínica.

O TEP é uma emergência cardiovascular causada pela obstrução aguda do leito arterial pulmonar por trombos, na maioria das vezes originados de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. A tríade clássica — dispneia súbita, dor torácica pleurítica e síncope — é a apresentação mais típica, e a síncope indica um evento hemodinamicamente relevante. Os fatores de risco presentes no caso (obesidade e uso de anticoncepcional oral) são condições pró-trombóticas bem estabelecidas: o estrogênio aumenta a produção hepática de fatores de coagulação e reduz anticoagulantes naturais, enquanto a obesidade contribui com estado inflamatório crônico e estase venosa.

A gasometria arterial é um dado-chave: pH 7,48 com PaCO₂ 30 mmHg caracteriza alcalose respiratória (hiperventilação), e a PaO₂ de 62 mmHg confirma hipoxemia. Esse padrão é típico do TEP — o aumento do espaço morto alveolar estimula a hiperventilação, e o desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q) gera hipoxemia. A radiografia de tórax normal ou com alterações inespecíficas é comum no TEP, não excluindo o diagnóstico. O gradiente alvéolo-arterial (A-a) está aumentado, refletindo o comprometimento da troca gasosa.

O diagnóstico definitivo é feito pela angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC), que tem alta sensibilidade e especificidade para TEP. O achado característico é o defeito de enchimento intraluminal — o contraste iodado não preenche a artéria pulmonar no local do trombo, criando uma imagem de falha de preenchimento. Esse defeito pode ser central (em sela, nos ramos principais) ou periférico (lobar, segmentar ou subsegmentar). Na apresentação clínica descrita, com radiografia normal, o defeito segmentar é o achado mais esperado, pois trombos segmentares são comuns e podem não causar alterações radiológicas visíveis.

A distinção fundamental é entre o TEP e as outras condições que causam dispneia e dor torácica. A pneumonia cursa com febre, tosse produtiva e consolidação ao exame de imagem; a PCP (pneumocistose) ocorre em imunossuprimidos e mostra vidro fosco difuso; a tuberculose miliar apresenta nódulos e cavitações; e o derrame pleural mostra espessamento ou líquido pleural. Nenhuma dessas alternativas se alinha com o quadro agudo, os fatores de risco e a gasometria do caso. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não reconhece o TEP pode se perder nos padrões radiológicos de outras doenças.

Guarde o critério decisivo: quadro clínico agudo + fatores de risco para trombose + alcalose respiratória com hipoxemia + radiografia normal = TEP até prova em contrário, e o achado na angio-TC é o defeito de enchimento arterial. É essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O defeito de enchimento em artéria pulmonar segmentar é o achado patognomônico do TEP na angio-TC. O trombo oclui parcial ou totalmente o lúmen arterial, impedindo a passagem do contraste — o que aparece como uma falha de preenchimento. No caso, a paciente tem alta probabilidade pré-teste de TEP (obesidade + anticoncepcional oral + quadro clássico), e a angio-TC confirmaria o diagnóstico com esse achado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Consolidação segmentar com broncograma aéreo é o padrão típico de pneumonia bacteriana. A paciente não tem febre, tosse produtiva ou leucocitose descritas, e o início súbito com síncope não é compatível com pneumonia. O broncograma aéreo reflete o preenchimento alveolar por exsudato, não por trombo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Opacidade periférica em vidro fosco difuso é o achado clássico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP), que ocorre em pacientes imunossuprimidos (HIV com CD4 baixo, transplantados). A paciente não tem imunossupressão, e o quadro agudo com síncope não se encaixa na evolução subaguda da PCP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nódulos cavitados bilaterais são típicos de tuberculose (cavitações em lobos superiores) ou de doenças necrotizantes. O início súbito, a síncope e a gasometria com alcalose respiratória não são compatíveis com tuberculose, que tem evolução crônica e costuma cursar com tosse produtiva, febre e perda ponderal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Espessamento pleural difuso é um achado de doença pleural crônica, como derrame pleural organizado, empiema ou mesotelioma. Não é o achado esperado em um quadro agudo de TEP, e a radiografia de tórax normal já afasta derrame pleural significativo.

Gabarito: letra A