Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio

Gabarito: letra B. O quadro descrito — IAM de parede inferior, deterioração súbita no 3º dia, sopro holossistólico rude em todo o precórdio, estertores e baixo débito — é a apresentação clássica da ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda, complicação que acomete preferencialmente infartos inferiores. O diagnóstico diferencial com a comunicação interventricular (CIV) é o ponto central da questão, e a localização do sopro e a topografia do infarto são os critérios que separam as duas entidades.

As complicações mecânicas do IAM são eventos catastróficos que ocorrem tipicamente entre o 2º e o 7º dia após o infarto, quando o miocárdio necrótico está mais frágil e suscetível à ruptura. São elas: a ruptura de parede livre, a comunicação interventricular (CIV) e a insuficiência mitral aguda por disfunção ou ruptura do músculo papilar. Cada uma tem uma apresentação clínica e um perfil de infarto associado, e é exatamente essa distinção que a banca explora.

A insuficiência mitral aguda por ruptura do músculo papilar é mais comum em infartos de parede inferior, pois o músculo papilar posteromedial é irrigado pela artéria descendente posterior (geralmente ramo da coronária direita), que também irriga a parede inferior. A ruptura leva a uma regurgitação mitral maciça, com onda "v" gigante no átrio esquerdo, congestão pulmonar aguda e choque cardiogênico. O sopro é holossistólico, rude, mais audível no ápice, com irradiação para a axila, e sua intensidade não se correlaciona com a gravidade do refluxo.

A comunicação interventricular (CIV) pós-infarto, por sua vez, é mais frequente em infartos de parede anterior, por obstrução da artéria descendente anterior que vasculariza o septo. O sopro também é holossistólico e rude, porém mais audível na borda esternal esquerda, com irradiação para a base, ápice e região paraesternal direita, e frequentemente acompanhado de frêmito. A diferenciação entre CIV e insuficiência mitral é feita pela localização do sopro e confirmada pelo ecocardiograma, que mostra o defeito septal ou a regurgitação mitral.

A ruptura de parede livre é a mais dramática, cursando com tamponamento cardíaco, instabilidade hemodinâmica rapidamente progressiva e morte súbita. Ocorre mais frequentemente em infartos anteriores extensos, e o exame físico pode mostrar abafamento de bulhas, turgência jugular e atividade elétrica sem pulso (AESP). Já o choque cardiogênico por disfunção ventricular extensa não cursa com sopro novo — é a falência de bomba propriamente dita, sem componente mecânico. O tromboembolismo pulmonar agudo pode causar dispneia e hipotensão, mas não explica o sopro holossistólico rude em todo o precórdio, e o contexto de IAM recente com angioplastia primária bem-sucedida aponta fortemente para complicação mecânica.

A pegadinha central desta questão é a topografia do infarto: a banca descreve um IAM de parede inferior, o que direciona para a insuficiência mitral (músculo papilar posteromedial), e não para a CIV, que é mais comum em infartos anteriores. O candidato que decora apenas "sopro novo pós-IAM = CIV" erra a questão. É preciso associar a localização do sopro (ápice vs. borda esternal) e a parede infartada ao diagnóstico correto. O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar a suspeita, e o tratamento definitivo das complicações mecânicas é cirúrgico, com estabilização clínica (drogas vasoativas, balão intra-aórtico, ventilação mecânica) como ponte para a cirurgia.

Guarde a tríade que decide a questão: parede inferior + sopro no ápice + deterioração súbita = insuficiência mitral aguda; parede anterior + sopro na borda esternal + frêmito = CIV; colapso súbito + abafamento de bulhas + AESP = ruptura de parede livre. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A comunicação interventricular pós-infarto também causa sopro holossistólico rude e intenso, mas é mais frequente em infartos de parede anterior, por obstrução da descendente anterior que vasculariza o septo. O sopro da CIV é mais audível na borda esternal esquerda, com irradiação para base, ápice e região paraesternal direita, e frequentemente acompanhado de frêmito. No caso descrito, o infarto é de parede inferior e o sopro é audível em todo o precórdio, o que favorece a insuficiência mitral. Além disso, a CIV cursa com salto oximétrico no cateter de artéria pulmonar, achado ausente na insuficiência mitral.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda é a complicação mecânica mais associada a infartos de parede inferior, pois o músculo papilar posteromedial é irrigado pela artéria descendente posterior. A apresentação clássica inclui deterioração súbita (dispneia, hipotensão, taquicardia), sopro holossistólico rude em todo o precórdio (mais audível no ápice), estertores pulmonares por congestão e sinais de baixo débito. O ecocardiograma confirma o diagnóstico ao demonstrar regurgitação mitral grave, e a monitorização hemodinâmica revela ondas "v" em canhão no traçado da pressão capilar pulmonar. O tratamento definitivo é cirúrgico, com estabilização clínica como ponte.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tamponamento cardíaco por ruptura de parede livre é uma complicação dramática, com instabilidade hemodinâmica de rápida instalação ou morte súbita, mais frequente em infartos anteriores extensos. O exame físico mostra abafamento de bulhas, turgência jugular e pode evoluir com atividade elétrica sem pulso (AESP). No caso descrito, o paciente apresenta sopro holossistólico rude, que não é característico do tamponamento — este cursa com hipofonese de bulhas, sem sopro novo. Além disso, o infarto é de parede inferior, e a ruptura de parede livre é mais comum na parede anterior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O choque cardiogênico por disfunção ventricular esquerda extensa é a falência de bomba propriamente dita, sem componente mecânico. Cursa com hipotensão, baixo débito e congestão pulmonar, mas não cursa com sopro novo. A presença de sopro holossistólico rude em todo o precórdio é o achado que aponta para uma complicação mecânica (insuficiência mitral ou CIV), e não para disfunção ventricular isolada. Além disso, o paciente foi submetido a angioplastia primária com sucesso, o que reduz a probabilidade de disfunção extensa como causa do choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar agudo pode causar dispneia, hipotensão e taquicardia, mas não explica o sopro holossistólico rude em todo o precórdio. O contexto de IAM recente com angioplastia primária bem-sucedida e a deterioração súbita no 3º dia apontam fortemente para complicação mecânica do infarto, não para TEP. Além disso, o TEP cursaria com sinais de sobrecarga ventricular direita (turgência jugular, B2 hiperfonética), e não com sopro sistólico de regurgitação mitral.

Gabarito: letra B — ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda, complicação típica de infarto de parede inferior, confirmada pelo sopro holossistólico rude e pela deterioração hemodinâmica súbita.