Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Dissecção aguda de aorta: conduta inicial

Gabarito: letra E. O quadro é de dissecção aguda de aorta (dor torácica súbita, lancinante, irradiada para dorso, assimetria de pulsos, hipertensão) e a conduta inicial correta é iniciar betabloqueador intravenoso e analgesia opioide, conforme o manejo clínico da dissecção de aorta. O tratamento precoce deve ser iniciado antes da confirmação diagnóstica, enquanto os testes estão sendo realizados.

A dissecção aguda de aorta (DA) é uma emergência cardiovascular caracterizada pela ruptura da íntima arterial com formação de um falso lúmen na parede do vaso. O quadro clínico clássico inclui dor torácica de início súbito, intensa, com qualidade "lancinante" ou "dilacerante", frequentemente irradiada para o dorso, podendo ser migratória. A assimetria de pulsos periféricos é um sinal semiológico importante e altamente sugestivo de DA, conforme descrito na semiologia cardiovascular. O ECG geralmente não mostra alterações isquêmicas agudas, o que ajuda a diferenciar de síndrome coronariana aguda, embora a DA possa coexistir com IAM.

O manejo inicial da DA tem dois objetivos fundamentais: reduzir a pressão arterial e diminuir a taxa de aumento da pressão arterial (dP/dt), para atenuar as forças de cisalhamento sobre a parede aórtica. Os alvos terapêuticos são pressão arterial sistólica de 100 a 120 mmHg e frequência cardíaca < 60-70 batimentos/minuto. Os betabloqueadores são a pedra angular do tratamento clínico, pois reduzem a FC, a PA e a contratilidade miocárdica, diminuindo o estresse na parede aórtica. A analgesia opioide (morfina ou fentanil) é essencial para controlar a dor e diminuir o tônus simpático, que também contribui para o aumento da PA e da dP/dt.

É importante destacar que vasodilatadores como nitroprussiato de sódio aumentam a frequência cardíaca e a dP/dt, portanto requerem uso concomitante de betabloqueador. Por isso, a alternativa que propõe nitroglicerina isoladamente está incorreta. A anticoagulação plena é contraindicada na DA, pois pode agravar o sangramento na parede aórtica. A trombólise é absolutamente contraindicada, pois seria catastrófica em caso de DA. A angiotomografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, mas não deve atrasar o início do tratamento clínico, que deve ser iniciado imediatamente.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar da dor torácica súbita e da hipertensão, o quadro não é de IAM com supra de ST (ECG sem alterações isquêmicas agudas), mas sim de dissecção de aorta. O candidato que não reconhece os sinais de assimetria de pulsos e a irradiação para dorso pode erroneamente optar por trombólise ou anticoagulação, condutas que seriam fatais. A conduta correta é o controle agressivo da PA e da FC com betabloqueador IV e analgesia opioide, enquanto se realiza a confirmação diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombólise é contraindicada na dissecção de aorta, pois pode causar hemorragia fatal no falso lúmen. O ECG sem alterações isquêmicas agudas já afasta a hipótese de IAM com supra de ST, que seria a indicação de trombólise. Além disso, a assimetria de pulsos e a irradiação para dorso são sinais típicos de DA, não de IAM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de DA, mas não deve ser realizada antes de qualquer intervenção. O tratamento clínico (betabloqueador e analgesia) deve ser iniciado imediatamente, enquanto os exames diagnósticos são realizados, pois a mortalidade da DA tipo A é de 1-2% por hora nas primeiras 48 horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena é contraindicada na DA, pois pode agravar o sangramento na parede aórtica e aumentar o risco de complicações como tamponamento cardíaco. A anticoagulação é indicada em outras emergências como IAM ou embolia pulmonar, mas não na DA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nitroglicerina intravenosa isoladamente é inadequada, pois vasodilatadores aumentam a frequência cardíaca e a dP/dt, o que pode piorar a dissecção. Se usada, deve ser sempre associada a um betabloqueador para evitar o reflexo taquicárdico. A conduta correta é betabloqueador IV associado à analgesia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O betabloqueador intravenoso (esmolol, por exemplo) é a pedra angular do tratamento clínico da DA, pois reduz a FC, a PA e a contratilidade miocárdica, diminuindo o estresse na parede aórtica. A analgesia opioide (morfina ou fentanil) é essencial para controlar a dor e diminuir o tônus simpático. Esta é a conduta inicial correta, que deve ser iniciada antes mesmo da confirmação diagnóstica.

Gabarito: letra E