Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com fibrilação atrial: conduta na instabilidade

Gabarito: letra E. O paciente apresenta taquicardia irregular de QRS largo com instabilidade hemodinâmica (PA 90/60 mmHg) e ECG prévio compatível com WPW (PR curto e onda delta) — trata-se de fibrilação atrial com condução anterógrada pela via acessória, condição em que a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha imediata. As drogas que bloqueiam o nó AV (adenosina, verapamil, digoxina) são contraindicadas por risco de degeneração para fibrilação ventricular, e a amiodarona, embora útil em outras taquicardias, não é a primeira opção neste cenário de instabilidade.

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é caracterizada pela presença de uma via acessória atrioventricular que permite a condução do estímulo elétrico por um caminho alternativo ao nó AV. No eletrocardiograma de repouso, essa via acessória produz o padrão clássico de pré-excitação: intervalo PR curto (< 120 ms) e complexo QRS largo com onda delta (o "empastamento" inicial do QRS). O contexto destaca que "no ECG basal apresentam um intervalo PR curto e um complexo QRS largo e arrastado (onda delta)", exatamente o que o enunciado descreve.

O grande perigo da WPW ocorre quando o paciente desenvolve fibrilação atrial. Em condições normais, o nó AV limita a frequência ventricular durante a fibrilação atrial, funcionando como um "filtro". Porém, na presença de uma via acessória com período refratário curto, os impulsos atriais podem ser conduzidos diretamente aos ventrículos por essa via, gerando uma resposta ventricular extremamente rápida e irregular, com QRS largo (condução anterógrada pela via acessória). O contexto menciona que "uma fibrilação atrial com condução anterógrada pela via acessória com uma rápida resposta ventricular ocorre em 30% dos pacientes com WPW" e que há risco de morte súbita cardíaca.

A conduta depende crucialmente da estabilidade hemodinâmica. No paciente instável (hipotensão, dor torácica, insuficiência cardíaca, síncope), a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha imediato para qualquer taquiarritmia, incluindo a fibrilação atrial pré-excitada. A sincronização com a onda R evita que a descarga ocorra no período vulnerável (onda T), reduzindo o risco de induzir fibrilação ventricular. O contexto reforça que "em caso de instabilidade clínica, o paciente com essa arritmia deve ser prontamente cardiovertido eletricamente".

A distinção fundamental que decide esta questão é o efeito das drogas sobre a via acessória versus o nó AV. Fármacos que bloqueiam o nó AV (adenosina, verapamil, digoxina, betabloqueadores) são perigosos na fibrilação atrial pré-excitada: ao bloquear a condução pelo nó AV, eles podem favorecer ainda mais a condução anterógrada pela via acessória, aumentando a frequência ventricular e precipitando fibrilação ventricular. A amiodarona, embora seja antiarrítmico de amplo espectro, também pode, em alguns casos, acelerar a condução pela via acessória e não é a primeira escolha quando há instabilidade — a cardioversão elétrica sincronizada é o procedimento imediato.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adenosina bloqueia o nó AV e é útil em taquicardias supraventriculares regulares por reentrada nodal. Porém, na fibrilação atrial pré-excitada (WPW), bloquear o nó AV pode acelerar a condução pela via acessória, aumentando a resposta ventricular e precipitando fibrilação ventricular. Além disso, o paciente está instável, o que contraindica o uso de drogas como primeira conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona é antiarrítmico de escolha na taquicardia ventricular monomórfica estável e em algumas taquicardias supraventriculares. No entanto, na fibrilação atrial pré-excitada com instabilidade, a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento imediato. A amiodarona pode, em alguns casos, acelerar a condução pela via acessória e não deve ser usada como primeira opção neste cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O verapamil, bloqueador de canal de cálcio, atua no nó AV e é contraindicado na fibrilação atrial pré-excitada (WPW) pelo mesmo motivo da adenosina: pode aumentar a condução pela via acessória e degenerar para fibrilação ventricular. Além disso, o paciente está instável, exigindo cardioversão elétrica imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A digoxina também bloqueia o nó AV e é contraindicada na fibrilação atrial pré-excitada. Seu uso pode acelerar a condução pela via acessória, aumentando o risco de fibrilação ventricular. Em paciente instável, a conduta é cardioversão elétrica sincronizada, não digoxina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha para taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica, incluindo a fibrilação atrial pré-excitada na WPW. A sincronização com a onda R evita a descarga no período vulnerável, reduzindo o risco de fibrilação ventricular. O contexto confirma que "em caso de instabilidade clínica, o paciente com essa arritmia deve ser prontamente cardiovertido eletricamente".

Gabarito: letra E — cardioversão elétrica sincronizada, pois o paciente apresenta taquiarritmia instável (PA 90/60 mmHg) com fibrilação atrial pré-excitada em WPW, e as drogas que bloqueiam o nó AV são contraindicadas.