Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Endocardite infecciosa: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra A. Em paciente com bacteremia por Staphylococcus aureus, febre persistente, sopro novo e uso de cateter venoso central — cenário de alta suspeita de endocardite infecciosa (EI) — a recomendação atual é solicitar ecocardiograma transesofágico (ETE) independentemente do resultado do transtorácico (ETT), pois o ETE tem sensibilidade muito superior para detectar vegetações e complicações, especialmente em pacientes com prótese valvar ou dispositivos intracardíacos. Essa conduta está alinhada às diretrizes de EI, que priorizam o ETE em situações de alto risco ou quando o ETT é negativo ou inconclusivo.

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, mais frequentemente das valvas cardíacas, caracterizada pela formação de vegetações. O diagnóstico é clínico-microbiológico e se apoia nos critérios de Duke modificados, que combinam critérios maiores (hemocultura positiva, evidência de envolvimento endocárdico) e menores (febre, fenômenos vasculares, imunológicos, predisposição). No caso apresentado, o paciente tem dois critérios maiores: hemoculturas positivas para S. aureus (microrganismo típico) e sopro cardíaco novo (sugestivo de envolvimento valvar). A febre e a perda ponderal são critérios menores. Portanto, a suspeita de EI é alta e a investigação por imagem é mandatória.

A ecocardiografia é o exame de imagem central. O ETT é o primeiro exame na maioria dos pacientes, mas tem limitações: sensibilidade de cerca de 50-70% para vegetações, especialmente em valvas nativas, e baixa capacidade de detectar abscessos ou complicações perivalvares. O ETE, por sua vez, tem sensibilidade de 90-100% para vegetações e é superior na avaliação de próteses valvares, abscessos e fístulas. Por isso, as diretrizes recomendam ETE quando: (1) o ETT é negativo ou inconclusivo e a suspeita clínica permanece alta; (2) há prótese valvar ou dispositivo intracardíaco; (3) há suspeita de complicações (abscesso, insuficiência valvar grave); (4) o agente etiológico é S. aureus ou fungo, que cursam com maior risco de complicações. No paciente em hemodiálise com cateter venoso central, a bacteremia por S. aureus é um cenário clássico de EI associada a cateter, e a diretriz é clara: ETE deve ser realizado independentemente do ETT, pois a probabilidade de vegetação é alta e o ETT pode ser falso-negativo.

A alternativa B (antibiótico por 14 dias e observar) está incorreta porque, na suspeita de EI, o tratamento deve ser guiado pelo diagnóstico confirmado, e a duração da antibioticoterapia para EI por S. aureus é de 4 a 6 semanas, não 14 dias. Além disso, adiar a investigação pode levar a complicações graves, como embolia séptica, abscesso cerebral ou insuficiência cardíaca. A alternativa C (ETT isoladamente) é insuficiente, pois, como visto, o ETE é necessário em cenários de alta suspeita ou quando o ETT é negativo. A alternativa D (repetir hemoculturas após término do antibiótico) não é o próximo passo diagnóstico; as hemoculturas já foram positivas e o foco agora é a imagem. A alternativa E (PET-CT como exame inicial) não é o padrão; o PET-CT é um critério menor nos critérios de Duke atualizados e pode ser útil em casos selecionados (ex.: EI em prótese, febre de origem obscura), mas não substitui a ecocardiografia como primeiro exame.

A pegadinha desta questão está em subestimar a importância do ETE. Muitos candidatos escolhem o ETT por ser menos invasivo e mais acessível, mas a diretriz é explícita: em pacientes com bacteremia por S. aureus e suspeita de EI, o ETE deve ser realizado mesmo que o ETT seja normal. Isso porque o ETT pode não visualizar vegetações pequenas, abscessos ou envolvimento de próteses, e o ETE tem maior acurácia. Além disso, a presença de cateter venoso central aumenta o risco de EI e complicações, reforçando a necessidade de ETE.

Guarde o critério decisivo: alta suspeita de EI + S. aureus + dispositivo intravascular → ETE independente do ETT. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque, segundo as recomendações atuais, o ETE deve ser solicitado independentemente do resultado do ETT em pacientes com alta suspeita de EI, especialmente quando há bacteremia por S. aureus, prótese valvar, dispositivo intracardíaco ou complicações suspeitas. O ETE tem sensibilidade superior (90-100%) para detectar vegetações e complicações perivalvares, sendo o exame de escolha nesse cenário. O paciente do caso tem bacteremia por S. aureus (critério maior), sopro novo (sugestivo de envolvimento endocárdico) e cateter venoso central — todos fatores que elevam a suspeita e indicam ETE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a conduta de "iniciar antibiótico por 14 dias e observar" não é adequada. Na suspeita de EI, o tratamento antibiótico deve ser iniciado após a coleta de hemoculturas, mas a duração para S. aureus é de 4 a 6 semanas (endocardite de valva nativa direita pode ser 2 semanas em casos selecionados, mas não é o caso). Além disso, a observação sem investigação por imagem pode retardar o diagnóstico de complicações graves. O próximo passo é a ecocardiografia, não apenas o antibiótico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque o ETT isoladamente é insuficiente. Embora seja o primeiro exame em muitos pacientes, em cenários de alta suspeita (como o do caso) ou quando há fatores de risco (prótese, dispositivo, S. aureus), o ETE é necessário. O ETT tem sensibilidade limitada e pode não detectar vegetações pequenas ou abscessos. A recomendação é realizar ETE independentemente do ETT nesses casos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque repetir hemoculturas após o término do antibiótico não é o próximo passo diagnóstico. As hemoculturas já foram positivas para S. aureus (critério maior), e o foco agora é confirmar o envolvimento endocárdico por imagem. Repetir hemoculturas seria útil para monitorar a resposta ao tratamento, mas não é o passo imediato para o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque o PET-CT não é o exame inicial na suspeita de EI. O PET-CT com FDG pode ser útil como critério menor nos critérios de Duke atualizados, especialmente em casos de EI em prótese valvar ou febre de origem obscura, mas não substitui a ecocardiografia. O padrão é a ecocardiografia (ETT/ETE), sendo o ETE preferido em alta suspeita.

Gabarito: letra A