Questão de Medicina — Sepse Grave e Choque Séptico — FUNDATEC 2026

Choque séptico: interpretação da gasometria e conduta

Gabarito: letra B. O paciente apresenta acidose metabólica láctica (pH 7,32, HCO₃⁻ 18 mEq/L, lactato 4,5 mmol/L) com compensação respiratória (PaCO₂ 30 mmHg), e a conduta mais adequada é otimizar a perfusão tecidual, pois a acidose láctica no choque séptico é consequência da hipoperfusão e do metabolismo anaeróbio — não se trata de acidose hiperclorêmica, respiratória, alcalose ou acidose mista, e o bicarbonato não está indicado com pH > 7,15.

A acidose metabólica é definida pela tríade: pH baixo, HCO₃⁻ baixo e PaCO₂ compensatória baixa. No paciente, o pH 7,32 (acidemia), o HCO₃⁻ 18 mEq/L (abaixo do normal de 22–26) e a PaCO₂ 30 mmHg (abaixo do normal de 35–45) confirmam o diagnóstico. A compensação respiratória é esperada: para cada 1 mEq/L de queda no HCO₃⁻, a PaCO₂ deve cair cerca de 1,2 mmHg (fórmula de Winter: PaCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2). Aplicando: 1,5 × 18 + 8 = 35 ± 2, ou seja, PaCO₂ esperada entre 33 e 37 mmHg. O valor encontrado (30 mmHg) está abaixo do esperado, indicando que há também um componente de alcalose respiratória (hiperventilação) — mas o distúrbio primário é a acidose metabólica, e a conduta permanece a mesma: tratar a causa, que é a hipoperfusão.

O lactato elevado (4,5 mmol/L) é o marcador-chave. No choque séptico, a hipoperfusão tecidual leva ao metabolismo anaeróbio e à produção de ácido láctico. O tratamento da acidose láctica não é bicarbonato (que pode piorar a acidose intracelular e causar hipernatremia), mas sim o restabelecimento da perfusão tecidual: ressuscitação volêmica adequada, uso de vasopressores (noradrenalina é o de primeira linha) e controle do foco infeccioso. O contexto do Instituto Latino Americano de Sepse é claro: "Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em pacientes com pH > 7,15, pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão." O pH do paciente é 7,32, portanto o bicarbonato não está indicado.

A hiperglicemia (180–220 mg/dL) e a hipercalemia (K⁺ 5,8 mEq/L) são comorbidades do paciente crítico. A hiperglicemia é secundária à resposta endócrino-metabólica ao estresse (aumento de cortisol, catecolaminas e glucagon) e deve ser controlada com insulina, visando meta abaixo de 180 mg/dL. A hipercalemia pode ser agravada pela acidose (o H⁺ intracelular é trocado por K⁺ extracelular) e pela insuficiência renal, mas não é o distúrbio primário a ser tratado neste momento — a prioridade é a perfusão tecidual.

A pegadinha desta questão está em reconhecer o distúrbio ácido-base primário e a conduta correta. A banca explora a confusão entre acidose metabólica láctica e hiperclorêmica (a primeira tem ânion gap elevado, a segunda tem ânion gap normal), entre acidose metabólica e respiratória (a PaCO₂ baixa indica compensação, não distúrbio primário), e entre acidose láctica e acidose mista (que exigiria um componente respiratório ou metabólico adicional). Além disso, a alternativa E propõe bicarbonato, que é contraindicado com pH > 7,15.

Guarde a sequência: pH baixo + HCO₃⁻ baixo + PaCO₂ baixa = acidose metabólica compensada; lactato elevado = acidose láctica; conduta = otimizar perfusão. É exatamente esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A acidose metabólica hiperclorêmica (ânion gap normal) ocorre por perda de bicarbonato (diarreia, acidose tubular renal) ou por administração de cloreto (soro fisiológico em grande volume). No choque séptico, a acidose é láctica (ânion gap elevado), não hiperclorêmica. Além disso, suspender a insulina pioraria a hiperglicemia, e reduzir o vasopressor agravaria a hipoperfusão — condutas totalmente inadequadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gasometria mostra acidose metabólica (pH 7,32, HCO₃⁻ 18 mEq/L) com compensação respiratória (PaCO₂ 30 mmHg). O lactato elevado (4,5 mmol/L) confirma a etiologia láctica, consequência da hipoperfusão tecidual no choque séptico. A conduta é otimizar a perfusão: ressuscitação volêmica, vasopressores (noradrenalina) e controle do foco infeccioso. O bicarbonato não está indicado com pH > 7,15.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acidose respiratória é caracterizada por pH baixo e PaCO₂ elevada (hipoventilação). No paciente, a PaCO₂ está baixa (30 mmHg), indicando hiperventilação compensatória, não acidose respiratória. Ajustar parâmetros ventilatórios seria inadequado, pois o distúrbio é metabólico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Alcalose metabólica é caracterizada por pH elevado e HCO₃⁻ elevado. O paciente tem pH baixo e HCO₃⁻ baixo, portanto não há alcalose. O uso de catecolaminas não causa alcalose metabólica. A hipercalemia (K⁺ 5,8 mEq/L) é uma consequência da acidose e da disfunção renal, mas não é o distúrbio primário a ser tratado — a prioridade é a perfusão tecidual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acidose mista seria a combinação de acidose metabólica e respiratória (PaCO₂ elevada) ou de duas acidoses metabólicas. O paciente tem PaCO₂ baixa, indicando compensação respiratória, não acidose respiratória. Além disso, o bicarbonato de sódio não está indicado com pH > 7,15 — o tratamento da acidose láctica é o restabelecimento da perfusão tecidual.

Gabarito: letra B