GabaritoC — Disfunção sistólica.
Gabarito: letra C. A presença de terceira bulha (B3) em adulto é marcador de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, podendo ser o único achado em paciente assintomático com essa condição. Embora possa ser fisiológica em crianças, adolescentes e adultos jovens, no adulto sua presença é sempre anormal e indica comprometimento miocárdico, frequentemente associado à insuficiência cardíaca.
A terceira bulha é um ruído de baixa frequência, audível com a campânula do estetoscópio, que ocorre na fase de enchimento rápido ventricular, durante a diástole. Seu mecanismo está relacionado à vibração das paredes ventriculares quando o sangue, vindo do átrio, distende subitamente a cavidade. Em condições fisiológicas, pode ser auscultada em crianças, adolescentes e adultos jovens, especialmente em atletas e em estados hipercinéticos. No entanto, em adultos, a B3 audível é sempre patológica, indicando aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e comprometimento da função sistólica.
A B3 patológica é um dos principais sinais semiológicos de insuficiência cardíaca, juntamente com o desvio do ictus cordis e a elevação da pressão venosa jugular. Sua presença indica sobrecarga de volume e disfunção ventricular, sendo um marcador prognóstico desfavorável. Na insuficiência cardíaca congestiva, a B3 pode ser palpável e o galope de B3 é comum, refletindo aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo acima de 20 mmHg, com alta especificidade.
É importante distinguir a B3 da quarta bulha (B4). Enquanto a B3 ocorre no enchimento rápido ventricular, a B4 é pré-sistólica, relacionada à contração atrial, e está associada à redução da complacência ventricular, como na hipertensão arterial sistêmica, estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica. A B4 é um indicador de anormalidade do enchimento ventricular, mas pode ser fisiológica em idosos.
A banca explora a confusão entre B3 e B4, e entre as condições que cursam com cada uma. A B3 é típica de disfunção sistólica (sobrecarga de volume), enquanto a B4 é típica de disfunção diastólica (sobrecarga de pressão). Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A hipertrofia ventricular, especialmente a concêntrica, está mais associada à quarta bulha (B4), devido à redução da complacência ventricular e ao aumento da força de contração atrial. A B3 não é o achado característico da hipertrofia isolada.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) isolada, sem disfunção ventricular, não cursa com B3. A HAS é causa de sobrecarga de pressão, que leva à hipertrofia concêntrica e, consequentemente, à B4. A B3 aparece quando há disfunção sistólica, que pode ser consequência da HAS avançada, mas não é um achado de HAS isolada.
A B3 é um marcador de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. No adulto, sua presença indica comprometimento miocárdico e aumento da pré-carga, sendo um dos principais sinais de insuficiência cardíaca. Pode ser o único achado em paciente assintomático com disfunção sistólica.
Na estenose mitral, tipicamente não se ausculta B3. O achado característico é o estalido de abertura diastólico e o ruflar diastólico em foco mitral. Pode haver B4, devido à hipertrofia ventricular direita, mas não B3.
Em adultos, a B3 audível é sempre anormal. Embora possa ser fisiológica em crianças, adolescentes e adultos jovens, no adulto sua presença indica comprometimento miocárdico e disfunção ventricular.
A banca troca B3 por B4. A B3 é de disfunção sistólica (sobrecarga de volume), enquanto a B4 é de disfunção diastólica (sobrecarga de pressão). Na HAS e na hipertrofia, o achado é B4, não B3. Fique atento a essa inversão clássica.
Para memorizar: B3 = "tum-ta-tu" (enchimento rápido) → disfunção sistólica; B4 = "trum-ta" (contração atrial) → disfunção diastólica. Associe B3 a "volume" e B4 a "pressão".
Gabarito: letra C
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