Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Estenose Aórtica Grave: Indicação de Troca Valvar

Gabarito: letra E. O paciente tem estenose aórtica grave (área valvar 0,8 cm², gradiente médio 45 mmHg) e, embora negue sintomas, o teste ergométrico revelou dispneia limitante ao esforço — isso o torna sintomático e, portanto, candidato à troca valvar aórtica, independentemente da FEVE preservada. A diretriz de valvopatias (ACC/AHA) estabelece que estenose aórtica grave sintomática é indicação classe I para substituição valvar, mesmo com função ventricular normal.

A estenose aórtica é a obstrução do orifício da valva aórtica, geralmente por degeneração senil calcífica, valva bicúspide ou doença reumática. O ventrículo esquerdo responde à sobrecarga pressórica com hipertrofia concêntrica, que inicialmente compensa a obstrução, mas com o tempo leva a desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, disfunção diastólica e, eventualmente, disfunção sistólica. A tríade clássica de sintomas — angina, síncope e dispneia — marca a transição para o estágio sintomático, que tem prognóstico sombrio sem intervenção: sobrevida média de 2 a 3 anos após o início dos sintomas, com alto risco de morte súbita.

O ponto central desta questão é a definição de sintoma. O paciente nega dispneia, síncope ou angina no interrogatório, mas o teste ergométrico provocou dispneia limitante ao esforço máximo. Isso é um sintoma objetivo, induzido pelo esforço, e não pode ser ignorado. A diretriz é clara: estenose aórtica grave com sintomas — mesmo que apenas provocados por teste de esforço — tem indicação de troca valvar (classe I). A FEVE de 60% não muda essa indicação; a cirurgia é recomendada independentemente da função ventricular quando há sintomas.

A alternativa E captura exatamente essa situação: "Troca valvar aórtica, mesmo na ausência de sintomas referidos". O termo "referidos" é a chave — o paciente não relatou sintomas espontaneamente, mas o teste ergométrico os revelou. A banca explora a distinção entre sintomas referidos (espontâneos) e sintomas provocados (pelo teste de esforço), e ambos contam para a indicação cirúrgica. O teste ergométrico, nesse contexto, não é apenas um exame complementar — é uma ferramenta diagnóstica para desmascarar sintomas em pacientes que os negam ou minimizam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Observação clínica e ecocardiograma anual seria adequada apenas para estenose aórtica assintomática com função ventricular preservada e sem outros critérios de alto risco. Aqui, o paciente tem estenose grave e o teste ergométrico revelou sintoma (dispneia limitante), o que o coloca em classe I para cirurgia. A observação clínica seria uma conduta perigosa, pois o risco de morte súbita aumenta significativamente uma vez que os sintomas aparecem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Betabloqueador não é tratamento para estenose aórtica. Não há terapia farmacológica que modifique a progressão da doença ou alivie a obstrução valvar. O manejo clínico é apenas paliativo e não altera o prognóstico. A única terapia definitiva é a substituição valvar (cirúrgica ou transcateter). Além disso, betabloqueadores podem ser mal tolerados em estenose aórtica grave, pois reduzem a frequência cardíaca e podem comprometer o débito cardíaco fixo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Valvoplastia aórtica por balão não é tratamento definitivo em adultos. Ela tem papel limitado como ponte para cirurgia em pacientes instáveis ou como paliação em casos selecionados, mas a reestenose é quase universal em poucos meses. Em paciente com estenose grave e sintomas, a valvoplastia por balão não é indicada como terapia definitiva — a troca valvar é o tratamento de escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A indicação cirúrgica não depende de FEVE < 50% quando há sintomas. A diretriz estabelece que estenose aórtica grave sintomática é indicação classe I para troca valvar, independentemente da FEVE. A FEVE < 50% é um critério adicional para cirurgia em pacientes assintomáticos, mas não é um pré-requisito quando há sintomas. Aqui, o paciente tem FEVE de 60% e sintomas provocados — a cirurgia é indicada mesmo assim.

Gabarito: letra E — troca valvar aórtica é a conduta correta, pois o paciente tem estenose aórtica grave e o teste ergométrico revelou sintoma (dispneia limitante), tornando-o sintomático e candidato à cirurgia, independentemente da FEVE preservada.