Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia inicial que reduz mortalidade

Gabarito: letra D. Em paciente com IC de fração de ejeção reduzida (FEVE 32%), classe funcional II da NYHA, a estratégia inicial que comprovadamente reduz mortalidade é a combinação de inibidor da angiotensina (IECA/BRA) + betabloqueador + antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca. A evidência de redução de mortalidade com essa tríade é robusta e consolidada, sendo a base do tratamento da ICFEr.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa em que o coração é incapaz de bombear sangue de forma adequada às necessidades metabólicas dos tecidos, ou o faz apenas com pressões de enchimento elevadas. A classificação mais importante para guiar o tratamento é a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), que separa os pacientes em três grupos: IC com fração de ejeção preservada (FEVE ≥ 50%), IC com fração de ejeção intermediária (FEVE entre 40% e 49%) e IC com fração de ejeção reduzida (FEVE < 40%). O paciente do enunciado tem FEVE de 32%, portanto se enquadra em ICFEr — e é exatamente nesse grupo que o tratamento farmacológico demonstrou, de forma consistente, redução de morbimortalidade.

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539) estabelece que, para pacientes com ICFEr, a terapia inicial deve incluir, de forma combinada, as três classes de medicamentos que comprovadamente reduzem mortalidade: inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), betabloqueador e antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM). Essa tríade atua em vias fisiopatológicas distintas e complementares do remodelamento ventricular — o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático — e cada uma delas, isoladamente, já demonstrou benefício de sobrevida; a combinação potencializa o efeito. O diurético de alça é utilizado para controle de sintomas congestivos (dispneia, edema), mas não demonstrou redução de mortalidade. A digoxina reduz hospitalizações, mas não mortalidade. A ivabradina é indicada apenas em pacientes selecionados, em ritmo sinusal, com frequência cardíaca ≥ 70 bpm, apesar de dose máxima tolerada de betabloqueador — não é terapia inicial obrigatória. A hidralazina + nitrato é alternativa para pacientes que não toleram IECA/BRA (ex.: piora de função renal, hipercalemia) ou em afrodescendentes com IC avançada — não é a estratégia inicial de primeira linha.

Na prática, o tratamento da ICFEr é escalonado: inicia-se com IECA/BRA e betabloqueador, e adiciona-se o ARM (espironolactona ou eplerenona) em pacientes que permanecem sintomáticos ou com FEVE reduzida, desde que a função renal e o potássio estejam adequados. No paciente do caso, a creatinina é 1,1 mg/dL e o potássio é 4,5 mEq/L — ambos dentro de limites aceitáveis para iniciar ARM. A classe funcional II da NYHA indica sintomas aos esforços mais intensos, mas o paciente já tem indicação de terapia modificadora de doença, independentemente da classe funcional, pois a FEVE é de 32%.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre o que reduz mortalidade e o que apenas alivia sintomas. Diuréticos, digoxina e hidralazina+nitrato são ferramentas sintomáticas ou de segunda linha; a tríade neuro-hormonal (IECA/BRA + betabloqueador + ARM) é a única combinação que, comprovadamente, prolonga a vida do paciente com ICFEr. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Diurético de alça + digoxina. O diurético de alça (furosemida) é essencial para alívio da congestão (dispneia, edema), mas não há evidência de redução de mortalidade. A digoxina, por sua vez, reduz hospitalizações e sintomas em pacientes com ICFEr em ritmo sinusal ou com fibrilação atrial, mas também não demonstrou benefício de sobrevida. A combinação é útil como adjuvante sintomático, jamais como estratégia inicial que comprovadamente reduz mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Ivabradina como terapia inicial obrigatória. A ivabradina é um inibidor seletivo da corrente funny do nó sinusal, que reduz a frequência cardíaca. Sua indicação é restrita a pacientes com ICFEr, em ritmo sinusal, com FC ≥ 70 bpm, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada (ou com contraindicação ao betabloqueador). Não é terapia inicial obrigatória — é um adjuvante em casos selecionados, e o paciente do caso tem FC de 84 bpm, mas a diretriz não a coloca como primeira linha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Betabloqueador isoladamente em dose máxima tolerada. O betabloqueador (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivolol) é uma das três classes que reduzem mortalidade na ICFEr, mas isoladamente não é a estratégia inicial completa. A diretriz preconiza a combinação de IECA/BRA + betabloqueador + ARM, pois cada classe atua em via fisiopatológica distinta e o benefício é aditivo. Iniciar apenas com betabloqueador deixaria o paciente sem a proteção do bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Inibidor da angiotensina + betabloqueador + antagonista do receptor mineralocorticoide. Esta é a tríade que comprovadamente reduz mortalidade em pacientes com ICFEr, conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca. O IECA (ou BRA) bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o betabloqueador bloqueia o sistema nervoso simpático, e o ARM (espironolactona/eplerenona) bloqueia o receptor mineralocorticoide — os três pilares do tratamento modificador de doença. O paciente do caso (FEVE 32%, NYHA II, creatinina 1,1, K+ 4,5) é candidato ideal à tríade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hidralazina e nitrato apenas se houver intolerância ao diurético. A combinação hidralazina + nitrato é indicada como alternativa ao IECA/BRA em pacientes que não toleram essas classes (ex.: piora de função renal, hipercalemia, tosse) ou como terapia adicional em afrodescendentes com IC avançada (NYHA III-IV). Não é a estratégia inicial de primeira linha, e a condição para seu uso não é intolerância ao diurético — é intolerância ao IECA/BRA ou necessidade de terapia adicional em casos específicos.

Gabarito: letra D — a tríade IECA/BRA + betabloqueador + ARM é a estratégia inicial que comprovadamente reduz mortalidade na ICFEr.