Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH): obstrução dinâmica e manifestações clínicas
Gabarito: letra D. A alternativa correta afirma que cerca de 90% dos pacientes com CMH que exibem insuficiência cardíaca apresentam obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo — dado consistente com a fisiopatologia da doença, em que a obstrução dinâmica é um dos principais mecanismos de disfunção e sintomas. As demais alternativas contêm erros conceituais ou numéricos.
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética do sarcômero cardíaco, de herança autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). A hipertrofia é assimétrica, predominando no septo interventricular, e leva a três alterações fisiopatológicas principais: obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo (VE), disfunção diastólica e arritmias. A obstrução ocorre porque, durante a sístole, o septo hipertrofiado se projeta para a via de saída, criando um gradiente de pressão; o fluxo turbulento de alta velocidade gera um efeito Venturi que puxa a valva mitral anterior em direção ao septo (movimento sistólico anterior), piorando a obstrução e causando regurgitação mitral. Essa obstrução é "dinâmica" porque varia com as condições hemodinâmicas: fatores que reduzem a pré-carga (como desidratação, posição ortostática, uso de diuréticos) ou reduzem a pós-carga (vasodilatadores) aumentam o gradiente; fatores que aumentam a pré-carga (como agachamento, hidratação, refeição) ou aumentam a pós-carga diminuem o gradiente. Por isso, a alternativa C, que afirma que posição, hidratação e alimentação não alteram o volume ejetado, está incorreta — esses fatores alteram diretamente a pré-carga e, consequentemente, o gradiente obstrutivo e o débito cardíaco.
As manifestações clínicas da CMH são heterogêneas. A maioria dos pacientes é assintomática ou oligossintomática, mas quando há complicações, três síndromes se destacam: morte súbita por taquiarritmia ventricular (mais comum em jovens < 35 anos), insuficiência cardíaca com dispneia aos esforços (associada ou não a dor torácica) e fibrilação atrial. Os sintomas de insuficiência cardíaca resultam da combinação de obstrução dinâmica da via de saída e disfunção diastólica — não apenas da obstrução, como afirma a alternativa E. A isquemia miocárdica também contribui, decorrente do aumento da demanda de oxigênio pelo ventrículo hipertrofiado e da redução do fluxo subendocárdico, além de anormalidades das pequenas artérias miocárdicas. Portanto, a alternativa E erra ao dizer que as manifestações são "somente" decorrentes da obstrução, isquemia e arritmias — a disfunção diastólica é um componente essencial e frequentemente o principal.
O diagnóstico é feito por ecocardiograma, que mostra hipertrofia ventricular esquerda assimétrica. Em adultos, o critério clássico é espessura parietal ≥ 15 mm em qualquer segmento, sem causa de sobrecarga de pressão; valores entre 13 e 14 mm são considerados limítrofes, e o diagnóstico é reforçado por história familiar, alterações eletrocardiográficas ou testes genéticos. Em crianças, o critério ecocardiográfico é o Z-score da espessura parietal ≥ 2 (ou ≥ 2,5, conforme a diretriz), não os valores absolutos citados na alternativa B. A alternativa A, que menciona espessura septal > 15 mm e parede posterior > 13 mm, está parcialmente correta no valor septal, mas o critério não exige espessura da parede posterior específica — o diagnóstico se baseia na hipertrofia de qualquer segmento, e a parede posterior costuma ser menos acometida. A alternativa B, com Z-score > 6 e > 4, não corresponde a nenhum critério diagnóstico estabelecido.
A alternativa D é a correta porque reflete a importância da obstrução dinâmica na CMH sintomática. Estudos mostram que, entre pacientes com CMH e insuficiência cardíaca, cerca de 90% apresentam obstrução do trato de saída do VE em repouso ou com provocação (manobra de Valsalva, exercício). Esse dado é amplamente citado na literatura e fundamenta a estratégia terapêutica: betabloqueadores, verapamil, disopiramida e, em casos refratários, septectomia ou ablação alcoólica do septo.
Guarde a fronteira entre os mecanismos fisiopatológicos da CMH — obstrução dinâmica, disfunção diastólica, isquemia e arritmias — e os critérios diagnósticos (adulto: espessura ≥ 15 mm; criança: Z-score ≥ 2). É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a CMH se caracteriza por espessura septal > 15 mm e parede posterior > 13 mm. O valor septal está correto (≥ 15 mm em adultos), mas o critério não exige espessura mínima da parede posterior — a hipertrofia é assimétrica e pode acometer qualquer segmento, sendo o septo o mais comum. Além disso, a alternativa sugere que ambos os valores são necessários, o que não corresponde à prática diagnóstica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Menciona Z-score > 6 para o septo e > 4 para a parede posterior. Em crianças, o critério ecocardiográfico para hipertrofia é Z-score ≥ 2 (ou ≥ 2,5, conforme a diretriz), não valores tão elevados. Os números citados não correspondem a nenhum critério diagnóstico estabelecido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que posição, hidratação e alimentação não alteram o volume ejetado pelo VE na CMH obstrutiva. É exatamente o oposto: esses fatores alteram a pré-carga e, consequentemente, o gradiente obstrutivo. Posição ortostática, desidratação e jejum reduzem a pré-carga e aumentam a obstrução; agachamento, hidratação e alimentação aumentam a pré-carga e diminuem a obstrução. O volume ejetado é diretamente influenciado por essas variações.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao afirmar que cerca de 90% dos pacientes com CMH que exibem insuficiência cardíaca apresentam obstrução dinâmica do trato de saída do VE. Esse dado é consistente com a literatura e com a fisiopatologia: a obstrução dinâmica é um dos principais mecanismos de sintomas e disfunção, e sua presença orienta o tratamento (betabloqueadores, verapamil, disopiramida, septectomia).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que as manifestações clínicas da CMH resultam "somente" da obstrução dinâmica, isquemia miocárdica e arritmias. Exclui a disfunção diastólica, que é um componente fundamental da fisiopatologia e causa importante de dispneia e insuficiência cardíaca, mesmo na ausência de obstrução significativa. O termo "somente" torna a afirmação incorreta.
Gabarito: letra D