Fibrilação atrial: conduta na instabilidade hemodinâmica
Gabarito: letra D. Em paciente com fibrilação atrial (FA) não valvar e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, isquemia, edema agudo de pulmão), a conduta de emergência é a cardioversão elétrica sincronizada (CVE), pois a prioridade é restaurar o ritmo sinusal imediatamente para reverter o quadro de baixo débito. As demais opções (anticoagulação, amiodarona oral, digoxina oral, betabloqueadores orais) são medidas de controle de frequência ou de ritmo em pacientes estáveis, ou de prevenção de tromboembolismo, e não resolvem a urgência hemodinâmica.
A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, caracterizada por ativação elétrica atrial desordenada, ausência de ondas P e intervalos RR irregularmente irregulares. No departamento de emergência, a FA frequentemente é secundária a uma causa aguda (sepse, infarto, tireotoxicose, embolia pulmonar, etc.), mas sempre exige decisão terapêutica dirigida à arritmia. O manejo depende de dois pilares: (1) avaliar a estabilidade hemodinâmica e (2) definir a estratégia de controle de frequência versus controle de ritmo.
Quando o paciente está instável — hipotensão, choque cardiogênico, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão ou hipoperfusão tecidual — a perda da sístole atrial e a resposta ventricular rápida comprometem o débito cardíaco, e a única conduta capaz de reverter rapidamente o quadro é a cardioversão elétrica sincronizada. A sincronização evita que o choque caia na onda T (período vulnerável), prevenindo a indução de fibrilação ventricular. A CVE deve ser realizada com sedação adequada e, se possível, após início de anticoagulação, mas não se deve atrasar a cardioversão em paciente instável para aguardar anticoagulação plena — a urgência hemodinâmica sobrepõe-se ao risco tromboembólico.
Em contrapartida, no paciente estável, a conduta inicial é o controle da frequência cardíaca com betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio (não di-hidropiridínicos), ou digoxina/amiodarona em casos de disfunção ventricular. O controle de ritmo (cardioversão química ou elétrica) fica reservado para situações específicas, como FA de início recente (< 48h) ou falha do controle de frequência. A anticoagulação é indicada conforme o tempo de instalação da FA e o escore CHA₂DS₂-VASc, mas não é a conduta de emergência na instabilidade.
A pegadinha desta questão está em confundir a conduta de urgência (instabilidade) com a conduta de manejo eletivo (estabilidade). O candidato que decora apenas as opções farmacológicas para controle de frequência ou ritmo pode marcar amiodarona ou betabloqueador, esquecendo que, diante de instabilidade, a cardioversão elétrica é mandatória. Guarde o algoritmo: FA instável → CVE imediata; FA estável → controle de frequência (BB/BCC) e avaliar anticoagulação.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A anticoagulação é essencial na FA para prevenir eventos tromboembólicos (AVC), mas não reverte o ritmo nem melhora a hemodinâmica. Em paciente instável, iniciar apenas anticoagulação seria retardar a conduta que salva o paciente (CVE). A anticoagulação deve ser iniciada antes ou junto da cardioversão, se possível, mas nunca substitui a cardioversão na urgência.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A amiodarona por via oral é usada para controle de ritmo em pacientes estáveis, especialmente com doença cardíaca estrutural, ou para controle de frequência refratário. Por via oral, tem início de ação lento (horas a dias) — inadequada para emergência hemodinâmica. A amiodarona intravenosa poderia ser considerada em FA estável com disfunção ventricular, mas não é a conduta de escolha na instabilidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A digoxina por via oral é indicada para controle da resposta ventricular em FA, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica. Por via oral, tem início de ação lento e não reverte o ritmo. Em paciente instável, não há tempo para aguardar o efeito da digoxina — a CVE é imediata.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de emergência na FA com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, isquemia, edema agudo de pulmão). O choque sincronizado na onda R interrompe o circuito de reentrada atrial e restaura o ritmo sinusal de forma imediata, revertendo o baixo débito. É o único tratamento que age na velocidade que a urgência exige.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Betabloqueadores por via oral são a primeira linha para controle de frequência em FA estável, mas têm início de ação lento e efeito inotrópico negativo. Em paciente instável, podem piorar a hipotensão e o choque. A via intravenosa (esmolol, metoprolol) poderia ser usada em FA estável com alta resposta ventricular, mas não é a conduta na instabilidade.
Gabarito: letra D — cardioversão elétrica sincronizada é a conduta imediata na FA não valvar com instabilidade hemodinâmica.