Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Manejo inicial das emergências cardiovasculares

Gabarito: letra B. No edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo, a redução rápida da pré-carga e da pós-carga com vasodilatadores é medida prioritária, pois diminui a pressão de enchimento ventricular e a resistência vascular sistêmica, aliviando a congestão pulmonar. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou invertidas frente às diretrizes atuais de emergências cardiovasculares.

O manejo inicial das emergências cardiovasculares exige que o médico identifique rapidamente a condição e aplique a terapêutica adequada, muitas vezes antes mesmo da confirmação diagnóstica. Cada emergência tem uma lógica fisiopatológica própria: no EAP hipertensivo, o coração não consegue bombear o sangue diante de uma pós-carga elevada, e o pulmão enche de líquido; na dissecção de aorta, a prioridade é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica; na taquicardia ventricular instável, o coração bate rápido demais para manter a perfusão; no infarto com supradesnivelamento de ST, o miocárdio está sofrendo isquemia e precisa de reperfusão imediata; e na bradicardia sintomática, o coração bate lento demais e precisa de estímulo.

A alternativa B está correta porque, no EAP hipertensivo, a hipertensão arterial sistêmica aumenta a pós-carga, o que sobrecarrega o ventrículo esquerdo e agrava a congestão pulmonar. Os vasodilatadores, como a nitroglicerina (NTG) e o nitroprussiato de sódio (NPS), reduzem tanto a pré-carga (por venodilatação) quanto a pós-carga (por arteriodilatação), aliviando rapidamente o edema pulmonar. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 reforça que, no EAP associado à emergência hipertensiva, "NTG e NPS reduzem a pré- e a pós-carga", e que o tratamento deve ser feito em UTI, com medicação intravenosa e monitoramento contínuo. Além disso, diuréticos de alça também diminuem a sobrecarga de volume e, consequentemente, a pressão arterial, e a ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) pode ser indicada para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso.

A dissecção aguda de aorta tipo A, por sua vez, é uma emergência cirúrgica que exige controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, mas a anticoagulação plena é contraindicada, pois aumenta o risco de sangramento e de progressão da dissecção. O tratamento inicial recomendado é com betabloqueadores intravenosos (como esmolol ou metoprolol) e analgesia opioide, com alvos de pressão arterial sistólica de 100 a 120 mmHg e frequência cardíaca menor que 60-70 batimentos por minuto. Vasodilatadores como nitroprussiato de sódio só devem ser iniciados após o betabloqueio, para evitar taquicardia reflexa e aumento da dP/dt. A cirurgia de emergência é indicada para a dissecção tipo A, pois a mortalidade é de 1 a 2% por hora nas primeiras 48 horas.

Na taquicardia ventricular com pulso e instabilidade hemodinâmica, a conduta inicial é a cardioversão elétrica sincronizada, não a amiodarona endovenosa. A amiodarona é uma opção para taquicardia ventricular estável ou como adjuvante após a cardioversão, mas nunca deve atrasar a cardioversão em paciente instável. No IAMCSST, a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão de escolha quando disponível em tempo adequado (idealmente em até 90-120 minutos do primeiro contato médico), sendo preferível à trombólise. A trombólise é reservada para situações em que a angioplastia não está disponível em tempo hábil. Na bradicardia sintomática, a atropina é a primeira linha de tratamento, e não é contraindicada; ela aumenta a frequência cardíaca ao bloquear o efeito vagal no nó sinusal e no nó atrioventricular. A contraindicação relativa ocorre em casos de bradicardia por bloqueio AV de terceiro grau infranodal, onde a atropina pode ser ineficaz, mas não é contraindicada de forma absoluta.

A pegadinha central desta questão é a inversão de condutas: a banca troca a cardioversão elétrica pela amiodarona na TV instável, a angioplastia pela trombólise no IAMCSST, e a atropina como contraindicada na bradicardia sintomática. O candidato que decora os algoritmos sem entender a fisiopatologia pode cair nessas armadilhas. A chave é lembrar que, em emergências com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a terapia elétrica (cardioversão) ou a reperfusão mecânica (angioplastia), e que drogas como amiodarona e atropina têm papéis específicos em contextos estáveis ou como adjuvantes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena é contraindicada na dissecção aguda de aorta tipo A, pois aumenta o risco de sangramento e de progressão da dissecção. O manejo inicial correto envolve betabloqueadores intravenosos (esmolol ou metoprolol) para reduzir a pressão arterial e a dP/dt, além de analgesia opioide. A cirurgia de emergência é o tratamento definitivo para a dissecção tipo A, com mortalidade de 1 a 2% por hora nas primeiras 48 horas. A anticoagulação plena é indicada em outras condições, como fibrilação atrial com trombo intracavitário ou prótese valvular mecânica, mas não na dissecção aórtica aguda.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No edema agudo de pulmão hipertensivo, a redução rápida da pré-carga e da pós-carga com vasodilatadores é medida prioritária. A hipertensão arterial aumenta a pós-carga, sobrecarregando o ventrículo esquerdo e agravando a congestão pulmonar. Vasodilatadores como nitroglicerina (NTG) e nitroprussiato de sódio (NPS) reduzem tanto a pré-carga (venodilatação) quanto a pós-carga (arteriodilatação), aliviando rapidamente o edema. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 confirma que "NTG e NPS reduzem a pré- e a pós-carga" no EAP associado à emergência hipertensiva, e que o tratamento deve ser feito em UTI, com medicação intravenosa e monitoramento contínuo. Diuréticos de alça também diminuem a sobrecarga de volume, e a ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) pode ser indicada para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na taquicardia ventricular com pulso e instabilidade hemodinâmica, a conduta inicial é a cardioversão elétrica sincronizada, não a amiodarona endovenosa. A amiodarona é uma opção para taquicardia ventricular estável ou como adjuvante após a cardioversão, mas nunca deve atrasar a cardioversão em paciente instável. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica, rebaixamento do nível de consciência, sinais de choque) exige intervenção imediata com terapia elétrica, pois a droga pode demorar a agir e o paciente pode deteriorar rapidamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No IAMCSST, a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão de escolha quando disponível em tempo adequado (idealmente em até 90-120 minutos do primeiro contato médico), sendo preferível à trombólise. A trombólise é reservada para situações em que a angioplastia não está disponível em tempo hábil. A alternativa inverte a hierarquia: a angioplastia primária é superior à trombólise em termos de recanalização, redução de mortalidade e menor risco de complicações hemorrágicas. A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda de 2018 reforça que "a angioplastia primária é a estratégia de escolha e deve ser realizada o mais precocemente possível" em pacientes com SCA e sintomas de IC aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na bradicardia sintomática, a atropina é a primeira linha de tratamento, e não é contraindicada. Ela aumenta a frequência cardíaca ao bloquear o efeito vagal no nó sinusal e no nó atrioventricular. A contraindicação relativa ocorre em casos de bradicardia por bloqueio AV de terceiro grau infranodal, onde a atropina pode ser ineficaz, mas não é contraindicada de forma absoluta. Em casos de bradicardia sintomática refratária à atropina, o marca-passo transcutâneo ou transvenoso é indicado. A alternativa inverte completamente a conduta correta.

Gabarito: letra B