Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Trauma cranioencefálico grave: manejo inicial e neuroproteção

Gabarito: letra A. Em paciente com TCE grave (Glasgow 8), o passo mais crítico e imediato é assegurar a via aérea com intubação orotraqueal em sequência rápida e ventilação controlada para atingir normocapnia (PaCO₂ 35–40 mmHg), evitando tanto a hipóxia quanto a hipocapnia, que reduzem o fluxo sanguíneo cerebral. As demais condutas (manitol, solução salina hipertônica, posicionamento e suporte hemodinâmico) são medidas adjuvantes importantes, mas a proteção da via aérea é a prioridade absoluta na sala de emergência, conforme as diretrizes de trauma e neurointensivismo.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave é uma emergência neurocirúrgica em que o tempo e a sequência de intervenções determinam o prognóstico. O paciente descrito apresenta sinais clássicos de hipertensão intracraniana (HIC) e herniação iminente: Glasgow 8 (coma), anisocoria, hipertensão arterial com bradicardia (reflexo de Cushing) e padrão respiratório irregular. A tomografia confirma hematoma subdural agudo (HSDA) de 15 mm com desvio de linha média de 8 mm — um cenário de urgência cirúrgica, mas que exige estabilização clínica antes da transferência.

A fisiopatologia do TCE grave envolve dois mecanismos: a lesão primária (o impacto inicial, que não pode ser revertido) e a lesão secundária (hipóxia, hipotensão, hipercapnia, hipoglicemia, hipertermia), que é evitável e agrava o dano neurológico. O cérebro lesado tem autorregulação prejudicada e é extremamente vulnerável a variações de oxigenação e pressão arterial. Por isso, o ABCDE do trauma (ATLS) prioriza: A – via aérea com proteção cervical; B – ventilação e oxigenação; C – circulação com controle de hemorragias; D – avaliação neurológica; E – exposição. A intubação orotraqueal com sequência rápida (IOT-SR) é a medida que garante o "A" e o "B" simultaneamente, prevenindo a hipóxia e a hipercapnia — os dois maiores agravantes da lesão secundária.

A normocapnia (PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg) é o alvo ventilatório. A hiperventilação agressiva (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstrição cerebral e reduz o fluxo sanguíneo, podendo piorar a isquemia — é reservada apenas para situações de herniação iminente, como ponte para a cirurgia. Já a hipoventilação (PaCO₂ > 45 mmHg) causa vasodilatação e aumenta a PIC. Portanto, a ventilação controlada com capnografia é essencial para manter o equilíbrio.

As demais alternativas representam medidas de segunda linha ou complementares. O manitol e a solução salina hipertônica são agentes osmóticos que reduzem a PIC, mas não devem ser a primeira intervenção antes de garantir via aérea e oxigenação. A descompressão cirúrgica imediata é o tratamento definitivo do HSDA com efeito de massa, mas não é factível na sala de emergência sem centro cirúrgico e equipe neurocirúrgica — a craniotomia é realizada após estabilização e transferência. O ajuste do leito (cabeceira a 30°) e a otimização da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) são medidas importantes, mas secundárias à proteção da via aérea.

A pegadinha desta questão está na hierarquia das prioridades: o candidato pode ser atraído pelas alternativas que parecem mais "específicas" para o problema neurológico (manitol, salina hipertônica, cirurgia), mas a abordagem correta do trauma grave segue a sequência do ATLS, em que a via aérea é sempre o primeiro passo. A intubação não é apenas uma medida de suporte — é a neuroproteção mais eficaz disponível na sala de emergência, pois previne a lesão secundária por hipóxia e hipercapnia, que são os principais determinantes de mau prognóstico no TCE grave.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intubação orotraqueal com sequência rápida e ventilação controlada normocápnica é a medida neuroprotetora mais crítica e imediata. O paciente tem Glasgow 8, o que indica coma e perda dos reflexos protetores de via aérea, com alto risco de aspiração e hipoventilação. A IOT-SR protege a via aérea, permite oxigenação adequada (SpO₂ > 94%) e controle da PaCO₂, prevenindo a lesão secundária. As diretrizes de TCE grave recomendam intubação para Glasgow ≤ 8, e a normocapnia é o alvo para evitar tanto a vasodilatação (hipercapnia) quanto a vasoconstrição (hipocapnia) cerebral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O manitol em dose de ataque é uma medida de segunda linha para redução da PIC, indicado após a estabilização da via aérea e da hemodinâmica, e não deve ser a primeira intervenção. Além disso, o manitol pode causar hipotensão e hipovolemia, que são deletérias no TCE grave, e seu uso requer monitorização da osmolaridade sérica. A prioridade imediata é a via aérea, não a osmoterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A descompressão cirúrgica imediata (craniotomia) é o tratamento definitivo do HSDA com efeito de massa, mas não é realizada na sala de emergência. Requer centro cirúrgico, equipe de neurocirurgia e estabilização prévia do paciente. A craniotomia é indicada após a estabilização clínica e a transferência para centro neurocirúrgico, não como primeira medida na emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A solução salina hipertônica em bolus é uma alternativa osmótica ao manitol, também indicada para redução da PIC, mas é uma medida de segunda linha. Não substitui a proteção da via aérea e a ventilação adequada, que são as prioridades iniciais. A salina hipertônica pode ser útil em pacientes hipotensos (por seu efeito de expansão volêmica), mas não é a medida mais crítica no momento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ajustar a posição do leito (cabeceira a 30°) e otimizar a PPC com suporte hemodinâmico são medidas importantes no manejo do TCE grave, mas são complementares e não substituem a proteção da via aérea. A PPC deve ser mantida entre 60 e 70 mmHg, mas isso só é possível com oxigenação e ventilação adequadas, que dependem da intubação. A via aérea é o passo inicial e mais crítico.

Gabarito: letra A